新生儿低钙血症

　　一、发病原因

　　钙的平衡主要依靠甲状旁腺和降钙素(calcitonin)的调节，如调节功能不正常，或胎儿贮钙不足或出生后磷进入量过多都可引起低钙血症，具体病因如下：

　　1、早期低钙血症发生在出生后2天内，多由于暂时性甲状旁腺功能抑制所致，因在妊娠后期孕母血中的钙经胎盘主动输入胎儿的量增加，抑制了甲状旁腺功能。低出生体重儿、窒息和患呼吸窘迫综合征的新生儿甲状旁腺功能比足月正常新生儿差，钙的贮存量又少，发病率较高。有人主伙刚出生后的几天内血中降钙素较高，和低血钙也有关。早期发病者的血钙常低于1.75mmol/L。

　　2、晚期低钙血症发生在出生3天以后，高峰在第一周末，多见于牛乳喂养的新生儿，因磷摄入量过多，使血钙降低。血钙值常低于2.00mmol/L。

　　3、少数先天性甲状旁腺功能不全引起的低钙血症，发病可早可晚，症状持续较久，达3周以上，但大部份患儿随年龄的增长甲状旁腺功能的发育仍可赶上正常婴儿，故仍属暂时性。

　　4、偶见孕母患甲状旁腺功能亢进或患腺瘤，本人可无症状，但血钙已高，严重抑制了胎儿甲状旁腺功能，婴儿出生后出现持久性低钙血症，有时新生儿的这种疾病成为诊断母亲甲状腺肿瘤的线索。

　　5、出生后磷进入量过多

　　见于晚期低钙血症。多见于牛乳喂养的新生儿。

　　二、发病机制

　　1、钙、磷在体内的代谢都受甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、降钙素(calcitonin)和维生素D[1，25-(OH)2D3]的调节。PTH：促进肾小管对钙的吸收和增加磷的排泄，促进骨质溶解，加速1，25-(OH)2D3的合成。

　　降钙素：抑制小肠中钙的吸收。抑制肾小管对钙、磷的重吸收，促进钙、磷从尿中排泄。抑制破骨细胞的生成和骨的吸收，阻止骨盐溶解，使钙盐沉积于骨中促进骨质生成。1，25-(OH)2D3是维生素D：增加钙、磷在肠道的吸收及在骨中沉着，并促使肾脏对磷的吸收。PTH、降钙素和1，25-(OH)2D3互相配合对的血清钙、磷进行调节。

　　2、钙、磷、镁体内代谢的互相联系、影响

　　共同在肠道(主要是小肠)内吸收，共同经肾脏排泄，存在互相竞争的作用。过多的磷可减少钙、镁的吸收。

　　3、胎盘主动影响

　　新生儿的钙，主要是妊娠后3个月由胎盘主动转运而来。

　　(1)胎儿处于高血钙状态，抑制了PTH的释放，因此生后最初几天儿PTH水平低，而且靶器官对PTH的反应低下。

　　(2)出生后，母亲供钙突然停止，外源性的钙供给量又很少，生后最初几天血钙水平下降，然后逐渐上升，2～3周后达成人水平。

　　(3)降钙素较高，可因窒息和高血糖素的刺激升高，导致低钙血。

　　一、症状

　　1、母孕期可能有糖尿病或妊娠高血压，早产儿及有窒息史者多见。

　　2、多于生后数小时至2日发病，有不安、惊跳、肢体震颤、喉痉挛、惊厥等。发作间期小儿一般状况良好。

　　3、血钙低于3.5mmol/L(7mg/dl)或游离钙低于1.75mmol/L(3.5mg/dl)。

　　4、出现烦躁不安、惊跳。

　　5、肌张力低下，进奶差，手足抽搐，出现全身性惊厥发作。偶而出现喉痉挛和呼吸暂停，伴发紫绀，可引起突然死亡。击面神经试验(佛斯特征)呈阴性反应。

　　6、偶可出现严重呕吐、便血等胃肠症状。

　　二、分类

　　早期低血钙常在出生72小时内出现，见于早产儿、低体重儿，各种难产儿、患颅内出血、窒息、rds、败血症、酸中毒用碱性液后及母患糖尿病、妊高症和甲状旁腺功能亢进者。早产儿无症状低钙血症常可自然缓解，但仍需口服葡萄糖酸钙。

　　晚期低血钙是指生后72小时至3周末发生的低血钙，多为足月儿。与人工喂养，牛乳中含磷比例高影响钙的吸收有关。此型低钙血症不论足月儿还是早产儿都可能出现手足搐搦。

　　症状轻征不一，主要表现为不安、惊跳、震颤和惊厥，偶而出现喉痉挛和呼吸暂停。发作新时期小儿一般情况良好，但肌张力稍高，腱反射增强。正常新生儿的击面神经试验(佛斯特征)呈阳性反应，故无诊断意义。
 

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　　新生儿低钙血症的特征

　　一、检查

　　1.血清钙、磷检查

　　血清总钙<1.75mmol/L(7mg/dl)，血清游离钙<0.9mmol/L(3.5mg/dl)，血清磷常>2.6mmol/L(8mg/dl)。

　　2.尿钙定性检查：呈阴性。

　　3.心电图QT间期延长：早产儿>0.2秒，足月儿>0.19秒。

　　4.胸片检查了解心肺情况。

　　5.脑CT检查：鉴别是否为外颅内病变引起的惊厥。

　　二、诊断

　　1、母孕期可能有糖尿病或妊娠高血压，早产儿及有窒息史者多见。

　　2、多于生后数小时至2日发病，有不安、惊跳、肢体震颤、喉痉挛、惊厥等。发作间期小儿一般状况良好。

　　3、血钙低于3.5mmol/L(7mg/dl)或游离钙低于1.75mmol/L(3.5mg/dl)。

　　4、 缺氧缺血脑病 多发生在早产儿和窒息儿，颅内超声检查有助于诊断。

　　5、低镁血症 新生儿的血镁平均值为0.82mmol/L(2.0mg/dl)，当血镁低于0.62mmol/L(1.5mg/dl)时称低镁血症，症状与低血钙血症相仿，两者不易鉴别，且可同时存在，血液生化测定有助于诊断。

　　6、低血糖症 低血糖和低血钙均可发生在新生儿早期，但低血糖多见于低出生体重儿，而低血钙则发生在任何类型的新生儿。

　　7、DiGeorge综合征 表现为永久性甲状旁腺功能不全，伴胸腺缺如、免疫缺陷和小颌畸形，有时伴主动脉弓异常。症状为反复发作的低钙惊厥。胸部X线片上无胸腺影，有助于鉴别。

　　三、与其他疾病的鉴别

　　1、低血糖症

　　多见于低出生体重儿。发作时血糖<2.8mmol/L(50mg/dl)，注射葡萄糖后症状缓解。

　　2、低镁血症(hypomagnesemia)

　　血镁低于0.62mmol/L(1.5mg/dl)。症状与低血钙血症相仿，但可出现精神障碍症状，包括性格改变、反应淡漠、抑郁，甚至谵妄等。另外，两个病症可同时存在难以鉴别，需血液生化测定帮助鉴别。

　　3、先天性胸腺发育不全(DiGeorge综合征)

　　永久性甲状旁腺功能不全，出现反复发作的低钙惊厥。伴有胸腺缺损、免疫缺陷和小颌畸形。可有主动脉弓异常。胸部X线片上无胸腺影。

　　4、缺氧缺血性脑病

　　多发生在早产儿和窒息儿。

　　颅内超声检查：

　　脑水肿：出现现脑室变窄或消失

　　脑水肿或充血：脑室周围高回声，白质软化。

　　广泛脑水肿或脑实质缺血：散在高回声

　　主要血管缺血损害：局限性高回声。

　　应立即控制惊厥和喉痉挛，其次补充钙剂，使血钙迅速上升，同时给予维生素D。应强调母乳喂养或用钙磷比例适当的配方乳。

　　一、止痉 可用地西泮0.3mg/kg静脉注射或灌肠;苯巴比妥5～8mg/kg静脉注射。

　　二、补充钙剂

　　1、静脉补充钙剂：出现惊厥或其他明显神经肌肉兴奋症状时，可用10%葡萄糖酸钙(calcium gluconate)，每次2ml/kg，以5%～10%葡萄糖等量稀释后缓慢静脉注射(1ml/min)。必要时可间隔6～8h再给1次，元素钙总量为每天25～35mg/kg(10%葡萄糖酸钙含元素钙9mg/ml)，最大剂量为每天50～60mg/kg。在注射过程中，心率应保持在80次/min以上，否则应暂停;并应避免药物外溢至血管外引起组织坏死。

　　2、口服补钙：惊厥控制后可改为口服补钙，可用葡萄糖酸钙或乳酸钙1g/d，至血钙稳定于正常范围，对较长期或晚期低钙血症口服钙剂2～4周，维持血钙在2～2.3mmol/L(8.0～9.0mg/dl)。对于无症状的低钙血症，多数学者主张只有在血钙显著低下，即血清总钙早产儿<1.5mmol/L(6mg/dl)，足月儿<1.75mmol/L(7mg/dl)或游离钙<0.85mmol/L(3.4mg/dl)时，才予以钙剂治疗，可口服或静脉滴注葡萄糖酸钙，剂量同前。

　　三、补充镁剂 对于伴有低镁血症者应注意补充镁剂，因单纯补钙，惊厥不易控制，甚至反使血镁更低。此时应用镁剂治疗，不仅可使血镁浓度上升，而且血钙也可恢复正常。证实存在低镁血症者，应于补钙后加静滴2.5%硫酸镁(magnesium sulfate)2～4ml/kg，或25%硫酸镁0.2～0.4ml/kg，肌注，8～12h后可重复使用。惊厥控制后可予以10%硫酸镁每次1～2ml/kg口服，2～3次/d，共5～7天。血镁过高可致呼吸受抑制，使用过程中应监测肌张力和腱反射，如有呼吸抑制现象，应立即给10%葡萄糖酸钙2ml/kg静脉注射。硫酸镁口服量过大可致腹泻应引起注意，另外，早产儿及低出生体重儿不宜肌注镁盐，以免发生肌坏死。

　　发生低钙血症者即给10%葡萄糖酸钙1～2ml/kg，加5%葡萄糖1～2倍稀释缓慢静脉滴注，有症状者每8～12小时1次，症状控制后改为1次/d，静脉滴注，维持3天。如短时间内症状未能控制，应同时使用镇静止惊厥剂，钙剂静脉滴注过快可使心脏停搏致死，如心率<100次/min应暂停注射，钙剂外溢至血管外可造成组织坏死。

　　注意事项：

　　(1)早产儿及低出生体重儿不宜肌注镁盐，以免发生肌坏死。

　　(2)使用过程中应监测肌张力和腱反射，防止血镁过高。

　　(3)血镁过高，出现有呼吸抑制，立即给10%葡萄糖酸钙2ml/kg静脉注射。

　　(4)硫酸镁口服量过大可致腹泻

　　四、维生素D治疗 对甲状旁腺功能不全者除补钙外，可口服维生素D3 1万～2万U/d，疗程需数月，对先天性甲状旁腺功能不全者，需长期服用钙剂和维生素D3。低钙血症伴低镁血症时，单纯补钙惊厥不易控制，甚至使血镁更低，应同时补镁。
 

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　　1、鼓励母乳喂养，应生后6小时内就喂奶。

　　2、孕母应每日定是户外活动，增加营养，特别是妊娠后期发现腓肠肌痉挛时，应查血钙，补充钙剂。

　　3、加强围产期保健，定时产前检查，防止早产，加强产时监护预防窒息。

　　4、加强卫生宣读，母及婴均应每天定时晒日光，对有窒息、早产、围产期合并症及人工喂养的婴儿影币要是补充钙剂，以防低血钙的发生。在不允许母乳喂养的情况下，应给予母乳化配方奶喂养，保证钙的摄入。或牛奶喂养期间，加服钙剂和维生素D。

　　5、分娩后防治维生素D和钙的缺乏生后2周(早产儿，双胎儿，冬季出生小儿生后1周)应补充维生素A、D制剂。对于有易激惹、面肌抽动和惊跳的小儿，应及时明确原因，及时采取相应治疗措施。

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