小儿重症肌无力

　　一、发病机制

　　1、 病理改变 肌肉形态一般正常，久病重病患者可以有失用性肌萎缩。这是因为失神经营养性肌萎缩，病理特点与前角细胞病变引起的肌肉病变相似。70%～80%的病人伴有胸腺异常。正常的胸腺生理性的分泌一种能抑制神经肌肉传导的“胸腺素“，若是分泌增多的话，就会引起神经肌肉传导的障碍而发生重症肌无力的临床表现。

　　2、一般认为重症肌无力是由于自身免疫所致的神经一肌肉接头处有效的乙酞胆碱受身免疫所致的神经一肌肉接头处有效的乙酞胆碱受体的减少, 即乙酸胆碱生成或释放不足, 或胆碱脂酶活性增高, 使乙酞胆碱破坏过快。在正常情况下, 神经冲动达到运动神经末梢时释放出乙酞胆碱, 形成终板的动作电位, 使肌肉收缩。重症肌无力时, 乙酸胆碱释放减少, 破坏增加, 使终板微小电位的振幅小, 神经的连续刺激可使该电位进行性减弱, 从而使骨骼肌产生收缩个功能降低，从而产生了小儿重症肌无力。

　　二、发病原因

　　常胸腺生理性地分泌一种物质,能抑制补经肌肉的传导, 此一物质假定为 “ 胸腺素“。一般认为是神经肌肉接头处的代谢异常所致， 即乙酞胆硷的生成或释放不足, 或胆硷醋酶活性增高, 使乙酞胆硷破坏过快。在正常情况下，神经冲动达到运动神经末梢时, 释放出乙酞胆硷, 形成终板的动作电位, 使肌肉收缩重症肌无力时, 乙酞胆硷减少, 或胆硷醋酶活性增高, 不能使终板产生足够的电位，就可造成神经肌肉间传递障碍。

　　有人提出本病属于内分泌或代谢疾患, 因其发病常与青春期有关, 其缓解与复发又常与月经、妊娠或甲状腺机能有关。胸腺对重症肌无力的发病起到重要作用。约有75%的病人有胸腺异常：有人认为重症肌无力是一自身免疫性疾病, 即病人体内有一种抗体, 能对抗运动终板旦白抗原, 此抗原抗体结合与正常神经肌肉间传递有关。 

　　一、根据部位：

　　1、眼肌型：发生率较高。表现为眼睑下垂、眼球运动受限、复视、斜视等,仅限于眼肌障碍者。

　　2、球型：表现为咽下、咀嚼发音等机能障碍, 在疾病经过中1 次或多次出现, 而无四肢及躯干肌肉无力者。

　　3、全身型：表现为躯干及四肢肌肉无力者。某些患者最初仅表现为眼肌障碍而诊、断为眼肌型, 后来又出现球型或全身型症状而又被诊断为球型或全身型。

　　二、根据年龄：

　　1、新生儿一过性重症肌无力(transient neonatal myasthenia gravis) 是发生于患重症肌无力的母亲所生的新生儿的一过性肌无力。发生率约10-20%。男女法之比无明显差异。其症状与其母亲的病程长短、严重程度或是妊娠期的治疗情况无关，病程一般持续1-7周。

　　临床特点：患儿出生后数小时至3天内出现肌无力，均出现球部肌肉麻痹.

　　表现为(1)哺乳困难(吸吮及吐咽无力，吸吮反射和咽反射消失)

　　(2)全身肌肉无力(自主运动减少，肌张力低下，拥抱反射及腱反射消失等)

　　(3)呼吸困难和哭声无力，可有紫绀、咽部粘液增多，是呼吸道阻塞

　　(4)面肌无力。呈面具脸，很少眨眼和凝视5)眼肌麻痹，眼下垂，眼球运动障碍(该项发生率较低，这是与其他鉴别重要的一点)。

　　(5)易于为胆碱酯酶抑制剂所缓解，但多数病例症状不著，可自行缓解。

　　2、先天性肌无力 (congnital myasthenia syndrome) 是指在出生后发病, 与新生儿一时性重症肌无力不同, 患儿母亲不患有本病, 但同一家族的兄弟姊妹中可有同样患者主要表现为上睑下垂、眼外肌麻痹、全身肌肉无力、哭声低弱少数病例亦可有面肌无力、鼻音吞咽及咀嚼障碍呼吸困难等很少发生急性重症肌无力危象。与儿童型重症肌无力也、不同, 其临床症状较轻, 病程较长, 对抗胆硷醋酶类药物治疗不太敏感, 尤其眼外肌麻痹很难得到完全缓解。

　　3、儿童型重症肌无力：本型较以上两型常见, 可从2岁开始, 大多数于10岁以后。

　　1、肌无力试验让患儿反复活动有症状肌群, 如做眨眼, 咀嚼的、数数或握拳等动作, 则见肌肉活动能力逐渐减弱。

　　2、腾喜龙或新斯的明试验 腾喜龙(tensilon)是溴化新斯的明的类似物。肌注或静注腾喜龙(新生儿0.5～1mg,34kg以下儿童2～5mg，34kg以上者5mg)1min，患者常出现明显疗效，5min作用消失，肌无力症状恢复如初则为阳性。甲基硫酸新斯的明肌内注射(0.5～1.5mg或0.03～0.04mg/kg)后15min之内，患者症状即有明显改善，30min改善最明显，45min后作用逐渐消失。腾喜龙试验反应迅速，毒副作用较小，但药源较困难。

　　3、电刺激反应 用感应电流反复刺激受累肌肉时, 开始则见肌肉明显收缩, 以后肌肉收缩逐渐减弱, 最后停止, 呈所谓肌无力性反应。

　　4、肌电图检查即于持续用力时, 主要特征出现渐减波现开始的电位正常, 以后波幅与频率逐渐减低。这种改变与肌无力的加重或缓解一致, 用腾喜龙试验好转后肌电图也变为正常。

　　5、肌肉活体组织检查 对个别诊断困难的患者可作肌肉活体组织检查，若神经肌肉接头处突触后膜皱襞减少，平坦，突触上的nAChR数目减少则可确诊MG。

　　6、胸腺影像学检查 胸部X射线或CT检查有助于发现是否合并有胸腺肿瘤或胸腺肥大。 

　　一、胆碱脂酶抑制剂

　　1、 甲基硫酸新斯的明 此药可使肌力一时增强, 敏感者在数小时后即见眼睑增大, 言语转为响亮, 行动能力转强。对确诊为新生儿重症肌无力的病孩, 可在吸吮前20 分钟给予。

　　2、溴化既睫斯的明 属非极化药物, 吸收较好。溴化既睫斯的明属非极化药物, 吸收较好。从小剂量开始，逐渐增加，直到满意效果为止，用药时间长，毒性小。

　　3、溴化新斯的明：口服, 在嗅化毗睫斯的明效果不佳时才给予。此药作用较快, 但毒性较大, 副作用与澳化毗咤斯的明类似。

　　二、激素疗法激素治疗的适应症

　　疗效可在短期内预期达到；好转率高，复发时再用激素仍有效； 减少抗胆碱脂酶药物的剂量， 因而减少了胆碱能性肌无力危象的发生。治疗期症状加重均发生在服药的早期，在医院治疗可迅速好转，因此有利于门诊继续服药。

　　三、钻照射胸腺胸腺放射治疗  

　　能抑制胸腺组织的增生和有关淋巴细胞的功能。如果在胸腺切除术有禁忌症时，可用钻照射胸腺。发病三年以内，40岁以下效果更好, 但多数是在6 个月后到3 年之间。症状改善率与所用的伦琴剂量有关， 胸腺瘤者， 术前放射治疗可以改善病人的预后。

　　四、免疫抑制药

　　肾上腺皮质激素可抑制机体的自身免疫反应，恢复Ach R的正常功能而起到治疗作用。　　

　　1、劳逸结合，起居有常

　　肌无力的发病与过度劳累有很大关系，该病患者往往与劳累过度，用眼过度，日夜操劳，或因奔波而起居失常，耗伤气血，体质下降外邪乘虚而入导致本病发生和发展，因此本病患者在恢复过程中，一定要起居有常，劳逸结合，只有这样才能配合药物治疗，逐步增台体质，早日恢复健康。

　　2、饮食合理，切勿偏嗜

　　合理的饮食和充足的营养是保证人体生长发育的必要条件。“五味入口，藏于胃，以养五藏气”。饮食不足即缺少营养，影响气血生化，则导致体质虚弱，相反，饮食过量又可损伤脾胃，日久导致体质下降，因此，肌无力患者在饮食上要荤素搭配，粗粮细粮搭配，儿童一定要纠下不良饮食习惯，这样才能使患者体质增强，正气旺盛，使本病尽快康复。

　　3、振奋精神，保持情志舒畅

　　精神情志活动与人体的生理变化有密切关系，精志舒畅，精神愉快，则气机畅通，气血调和，脏腑功能协调，正气旺盛，不易发生疾病，即使疾病发生，也能很快恢复;相反，若情志不畅，精神抑郁，则可使气机逆乱，阴阳气血失调，脏腑功能失常，正气减弱，从而发生疾病。临床上本病的发生往往与患者长期精神紧张或过份思虑，悲伤等情志变化有关，如果在恢复期间，患者情志波动常可引起病情发展或恶化，因此患者在治疗及恢复过程中，一定要注意精神调养，保持思想上安定清净，不贪欲妄想，使真气和顺，精神内守，只有这样才能使本病早日康复。