先天性小肠闭锁和肠狭窄的常见并发症及处理

　　1、吻合口梗阻：为术后最常见并发症，包括功能性和机械性梗阻。

　　(1)原因：

　　A.功能性梗阻：

　　a.近端肠管蠕动功能不良，由于闭锁近端肠腔内压力持久增高及肠管扩张，肠壁肌层肥厚，蠕动功能不良或消失。肠吻合前未切除该段肠管或切除不彻底，以致影响吻合口通过功能。

　　b.远端肠管发育不全：胎儿发生肠闭锁后，远端肠腔内长期处于空虚状态，肠管发育不全，肠壁无蠕动。施行肠切除吻合术后远端肠管功能的恢复需要一定的时间，因此出现暂时性吻合口梗阻。

　　c.闭锁部位及邻近肠管肌间神经节细胞减少，肠闭锁的病变肠段因炎症或血供障碍均可导致肠管神经丛及神经节细胞发育障碍或变性，造成吻合口功能性梗阻。

　　B.机械性梗阻：

　　a.吻合技术不佳：是吻合口梗阻常见原因，如远近两端肠管口径不相称，吻合时近端肠壁过多折叠，或缝合时进针距切缘过大，内翻组织过多;远端肠管直径<1cm而采用双层吻合法吻合肠管，造成吻合口狭窄或梗阻。

　　b.术后肠粘连，导致吻合口附近肠管扭曲或折叠，使吻合口成角梗阻。

　　(2)吻合口梗阻的临床表现与处理：病儿在手术1周后胃肠减压液仍为胆汁性，或拔出胃管后反复出现腹胀、呕吐、无正常排便时应考虑吻合口梗阻可能。可经胃管注入适量碘油行造影检查，了解吻合口通过情况。如确定存在吻合口机械性梗阻应再次手术，解除梗阻原因，切除病变肠段及原吻合口重行吻合术。功能性梗阻往往与闭锁远近端肠管肌间神经节细胞数减少、远端肠管发育不全有关。这种情况应继续TPN，注意补充多种维生素与微量元素。耐心喂养，先给予少量要素饮食或母乳。随着肠管的继续发育，蠕动功能可望恢复。这个过程一般需要2～3周。

　　2、吻合口漏

　　(1)原因：

　　A.全身因素：晚期病例，伴有水、电解质紊乱，低蛋白血症，维生素缺乏或黄疸等原因，影响吻合口胶原纤维形成和组织愈合。

　　B.局部因素：

　　a.手术技术错误：是发生吻合口漏的最主要因素。吻合技术不佳，如缝线过粗，缝合过疏或过密;吻合口双层缝合时，或遗漏黏膜或缝浆肌层时缝针穿过肠壁全层;吻合时两端肠壁对合不良，黏膜外翻;误扎或切断肠系膜血管，损伤吻合部肠管血运;使用硬质钳钳夹肠壁及系膜，挫伤肠管组织及系膜血管，影响吻合口血运。

　　b.近端扩张肠管切除不够：保留肥厚、水肿及血运不良的肠管，使吻合口愈合不良。

　　c.吻合远端存在梗阻：如溃漏多发闭锁，远端肠管发生粘连或扭曲，远端肠腔内干粪阻塞等，造成近端肠内容物通过障碍，肠腔内压力增加，致吻合口破裂或渗漏。

　　(2)临床表现：新生儿发生吻合口漏不易确诊。漏的时间多在术后3～7天。小儿术后持续胃肠减压情况下，发生吻合口漏时的表现往往类似肠麻痹，如腹胀、腹部压痛、体温升高、血象左移及排便不畅，临床医师常误认是肠麻痹或手术后反应。有时腹部X线拍片见有少量游离气体，也易与术后气腹混淆。直至腹部切口溢出粪汁或肠液方获确诊。因此，凡术后出现上述症状应考虑有吻合口漏可能。仔细观察病情及体检，如症状体征不见好转，应重复腹部X线拍片或腹部B超检查、腹腔穿刺等以协助诊断。

　　(3)处理：吻合口漏初期，腹腔内感染严重，应避免过多的手术探查，也不宜行复杂的肠切除吻合或修补术。在掌握了吻合口漏的情况之后，作局部扩创引流，留置双腔管保持吸引。根据每天引流液的性质和量，做好液体和电解质的补充，纠正酸碱中毒。给予胃肠道外营养以提供足够的热量和营养。加强抗生素治疗，有效控制感染及腹部皮肤的护理。在积极治疗下，使小儿渡过急性期，待进入稳定期阶段后再行进一步的手术治疗。已局限的回肠末端或结肠吻合口皮肤瘘，可采用保守疗法维持水、电解质平衡，加强营养支持疗法，控制感染，保护腹部皮肤。如病情稳定，能较正常排便时，给要素饮食或母乳，较小的吻合口漏可望自行愈合。

　　3、坏死性小肠结肠炎：

　　(1)原因：小肠闭锁肠管血液供应原有先天性缺陷，尤其是Apple-Peel型闭锁，小肠营养仅依靠右结肠动脉逆行的血液供应，任何影响血液循环的因素，如脱水，均可使肠道内血流减少。微循环灌注不良而触发坏死性小肠结肠炎发生。病变可累及小肠和结肠。

　　(2)临床表现：病儿腹胀、呕吐、发热、腹泻或便血，全身中毒严重。腹部X线拍片可见小肠和结肠明显胀气和液平，小肠内胀气分布明显不均，小肠间隙增宽。

　　(3)处理：小肠肠壁积气时可确诊。轻症者积极治疗中毒性休克，纠正脱水和酸碱平衡失调，胃肠减压及有效抗生素等。已发生肠梗阻或肠坏死穿孔者，应手术治疗。根据病情行肠切除吻合术，或肠外置、肠造瘘术。

　　4、短肠综合征：可发生于多发性小肠闭锁，或Apple-Peel闭锁并发肠扭转肠坏死病例。因食物通过小肠时间缩短，或乳糖和其他化合物吸收障碍致肠内容物渗透压改变，病儿可发生腹泻和营养障碍，出现低体重、低血钠、低血钾症和发育迟缓等。处理上，早期应以TPN维持病儿生命。在小肠适应性改善后予以内科治疗为主，给予低脂肪、高碳水化物食品，积极补充维生素和微量元素等。

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