新生儿坏死性小肠结肠炎

　　【发病原因】

　　引起坏死性小肠结肠炎的原因尚未完全阐明，但一般认为是由多种原因联合所致，其中以早产和感染最为重要。近年来国内外医学工作者多数认为，NEC的发生主要与消化道的缺血缺氧、不当饮食喂养及细菌感染有关。发生病变的肠道可能只有几厘米，也可能很广泛，有可能从食管到肛门的整个消化道都可发生坏死，最常受到损害的部位是回肠和结肠。症状表现为肠壁重启、充血、水肿、僵硬、斑点状淤血、出血及坏死。病变多呈节段性。

　　一、早产 早产是NEC的重要发病因素，因免疫功能差，肠蠕动差，加之出生时易发生窒息，造成肠壁缺氧损伤，使细菌侵入。

　　二、缺氧与缺血 在新生儿窒息、呼吸疾病、休克等情况时，均可使心搏出量减少，机体应急需先满足心、脑等重要器官的需要而压缩肠道、皮肤和肾脏等处的供血，出现肠道缺氧缺血，导致肠黏膜缺血缺氧、发生坏死，随着恢复供氧，血管扩张充血，扩张时的再灌注会增加组织损伤。在呼吸暂停、心动过缓、青紫或苍白窒息时，可见伴有肠鸣音捎失。新生儿红细胞增多症，血液粘稠度增加，低血压及循环障碍等均引起肠粘膜分泌物减少、肠粘膜失去了保护层，直接暴露于消化道细菌和消化酶中，而造成损伤和细菌的人侵。

　　1、肠壁缺氧和炎症损伤 早产儿免疫功能差、肠蠕动差，食物停留时间长，易使细菌生长;牛乳渗：透压较高，感染、窒息的早产儿过早过量喂牛乳，可加重肠壁黏膜损伤，诱发NEC。出生时窒息造成肠壁缺氧损伤，使细菌得以侵入，过多细菌生长及其毒素可使缺氧的肠壁发生炎症。炎症时组织释放的细胞因子，如血小板活化因子、α肿瘤坏死因子、前列腺素等，加重炎症反应，促使NEC的发生。克雷白杆菌对食物中的乳糖有较强的发酵作用，产生的氢气使肠壁产生囊样积气。

　　2、 缺氧与再灌注损伤 缺血性损害可由于缺氧性损害，如新生儿窒息、呼吸系统疾病，所触发的原始潜水反射，引起的肠系膜动脉痉挛,导致肠道的血流明显减少;在换血过程中,败血症时期或用高张力配方奶喂养时,肠道血流减少，导致肠缺血性损害。同样,休克、先天性心脏病等缺血情况时，可减少体循环血流,或动脉血氧饱和度的降低,导致肠黏膜缺血缺氧、发生坏死;恢复供氧、进食和交换输血时的再灌注，增加了组织损伤。

　　3、感染 感染是NEC的主要原因之一，大多为克雷白杆菌、大肠埃希杆菌、铜绿假单胞菌等肠道细菌。由于新生儿开始进食(母乳或牛奶等)，在体内创造了一个适合细菌繁殖的环境，为肠道内细菌的繁殖提供了物质基础。各类细菌过度繁殖，侵入肠粘膜造成损伤，或引起败血症及感染中毒性休克加重肠道损伤。进食和交换输血都可增加肠壁的再灌注，成为诱发疾病的原因,导致肠道受细菌的侵袭。肠道喂养一直被认为是NEC的发病因素，感染、窒息的早产儿过早、过量喂牛乳，可诱发NEC。但喂养导致NEC的观点仍然存在争议，有报道延迟至2周开始喂养的早产儿NEC发生率反而高于早喂养者。

　　4、其他 脐动脉或静脉插管、换血疗法、红细胞增多症、动脉导管开放、低体温等情况时，NEC发生率较高。

　　【发病机制】

　　病理改变：在发生坏死性小肠结肠炎的患儿中,小肠中通常有3个因素出现：持续的肠缺血损害、细菌定植、肠腔内底物(如经肠喂养)。NEC可累及整个小肠和结肠，但好发部位多在回肠远端和升结肠近端，轻症时坏死肠段只有数厘米，重症时可伸延至空肠和结肠部位，但一般不影响十二指肠。细菌可渗透过肠壁,产生氢气并积聚,产生X线上特征性的肠壁积气,气体并可进入门静脉,通过腹部X线平片或肝脏B超可见到肝脏上面的门静脉积气，随着病变的进展,可导致整层肠壁的坏死、穿孔,腹膜炎,败血症和死亡。早期病变主要为肠黏膜及黏膜下层充血、水肿、出血、坏死。进展期病变范围扩大，累及肌层，严重者肠壁全层坏死，可并发肠穿孔和腹膜炎。
 

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　　新生儿坏死性小肠结肠炎

　　男婴多于女婴，以散发病例为主，无明显季节性。出生后胎粪正常，常在生后2～3周内发病，以2～10天为高峰。在新生儿腹泻流行时NEC也可呈小流行，流行时无性别、年龄和季节的差别。

　　1、腹胀和肠鸣音减弱 患儿先有胃排空延迟、胃潴留，随后出现腹胀。轻者仅有腹胀，严重病例症状迅速加重，腹胀如鼓，肠鸣音减弱，甚至消失，早产儿NEC腹胀不典型。腹胀和肠鸣音减弱是NEC较早出现的症状，对高危患儿要随时观察腹胀和肠鸣音次数的变化。

　　2、呕吐 患儿常出现呕吐，呕吐物可呈咖啡样或带胆汁。部分患儿无呕吐，但胃内可抽出含咖啡或胆汁样胃内容物。

　　3、腹泻和血便 开始时为水样便，每天5～6次至10余次不等，1～2天后为血样便，可为鲜血、果酱样或黑便。有些病例可无腹泻和肉眼血便，仅有大便隐血阳性。

　　4、全身症状 NEC患儿常有反应差、神萎、拒食，严重病例面色苍白或青灰、四肢厥冷、休克、酸中毒、黄疸加重。早产儿易发生反复呼吸暂停、心律减慢。体温正常或有低热，或体温不升。

　　存在引起本病危险因素的小儿，一旦出现相关的临床表现及X线检查改变，即可做出较肯定的诊断。

　　1、病史和临床表现 对有高危因素的早产儿，要密切观察腹胀和肠鸣音变化，出现呕吐、腹胀、腹泻和血便等表现时，应立即拍摄腹部X线片和大便潜血试验。

　　2、粪便检查 对早产儿(已开始喂养)的大便作隐血筛查或还原物检查，可帮助早期诊断坏死性小肠结肠炎。隐血阳性，有白细胞和红细胞，大便细菌培养有和血培养一致的细菌。

　　3、血培养 新生儿坏死性肠炎，血培养有一定阳性率，应重视此项检查。

　　4、腹部X线检查 是诊断NEC的主要手段，对怀疑NEC者要及时摄腹部X线正侧位平片，随访和观察动态变化。

　　对有些腹胀、呕吐的小儿，X线检查仅有胃肠道动力性肠梗阻改变，并无肠壁积气者，并不能除去本症的轻型早期，应严密随访，重复X线检查,位置固定的扩张肠段提示坏死性小肠结肠炎的存在,坏死性小肠结肠炎的X线诊断为肠壁积气和门静脉积气,气腹提示肠穿孔,需要急诊外科手术治疗。最重要的是需要不断重新评估婴儿(如至少6小时1次)和连续的腹部X线检查,全血细胞计数,血小板计数和血气分析。

　　中医诊断

　　辨 证:

　　本病初以邪实为主，病久气血亏虚，病情轻重悬殊，进展迅速，临证首先应辨别虚实。恨据其不同的临床表现，常将其分为以下两种证候类型。

　　1、热毒蕴结

　　主证：腹泻，便血，发热，腹胀，腹痛，呕吐，精神萎靡，面色苍白，舌质红或暗紫，舌苔黄腻。

　　分析：本证多由邪热蕴于大肠，热伤血络而致。热蕴于内，故见发热。热伤阴络，血不循经，故见便血。胃肠湿热，运化失常，故见腹泻，腹胀等症。血溢脉外而成瘀血，瘀血阻滞而见腹痛等血瘀之象。

　　2、气血亏虚

　　主证：为本病恢复期，上述临床表现明显缓解，见面色huang白，倦怠乏力，腹胀，唇舌色淡，苔薄白，脉细数，指纹沉稳色淡。

　　分析：本证多由于病后脾胃功能失调所致。脾胃运化无力，气血来源不足，故见面色huang白，倦怠乏力等症。气为血帅，气虚则血滞，故在气虚的同时，亦可见血瘀之象。

　　西医诊断

　　病 史：常发生于生后3～10天。

　　症 状：1、腹胀：常为首发症状，伴肠鸣音减弱或消失。

　　2、呕吐：呕吐物带胆汁或咖啡样物。无呕吐的患儿常可自胃中抽出含胆汁或带咖啡样胃内容物。

　　3、便血：轻者仅为大便潜血阳性，重者则为果酱样或鲜血便。

　　4、全身症状：早期可有反应差、嗜睡、体温不稳、呼吸暂停、心动过缓等。大多数病儿病情进展快，很快出现较重的感染中毒症状，精神萎靡、体温不升、青紫或苍白、四肢凉、休克、酸中毒，甚至频繁呼吸暂停、呼吸衰竭、DIC、败血症及肠穿孔而死亡。

　　影象诊断：X线检查：以小肠扩张为主要表现，伴多个细小液平面，肠曲排列紊乱，肠壁间隔增宽。肠壁间积气，呈多囊状、细条状或环状透亮影。胃壁和结肠壁也可有积气。门静脉积气，自肝门向肝内呈树枝样充气影。肠穿孔时出现气腹。

　　实验室诊断：

　　1、血白细胞计数可正常、升高或减低。

　　2、血气分析可有代谢性酸中毒。

　　便隐血试验阳性。

　　粪便和血培养可阳性，以杆菌多见。

　　鉴别诊断

　　1、中毒性肠麻痹：当原发病为腹泻或败血症时，易将坏死性小肠结肠炎误诊为中毒性肠麻痹，但后者无便血，X线片上无肠壁间积气等。

　　2、机械性肠梗阻：X线腹平片上液平面的跨度较大，肠壁较薄，无肠壁间隙增宽模糊，无肠壁积气，再结合临床不难区别。

　　3、肠扭转：此时机械性肠梗阻症状重，呕吐频繁，腹部X线平片示十二指肠梗阻影像，腹部阴影密度均匀增深，并存在不规则多形气体影，无明显充气扩张的肠曲。

　　4、先天性巨结肠：有腹胀，X线片上有小肠、结肠充气影，需与早期坏死性小肠结肠炎鉴别。前者有便秘史，无血便，X线片动态观察无肠壁积气征。

　　5、新生儿出血症：生后2～5天出现，可以胃肠道出血为主，需鉴别。本病有生后未给予维生素K注射史，无腹胀，X线片也无肠道充气和肠壁积气，维生素K治疗有效。

　　6、自发性胃穿孔：多由于先天性胃壁肌层缺损引起，常见于胃大弯近贲门处。病儿生后3～5天突然进行性腹胀，伴呕吐、呼吸困难和发绀，X线平片腹部仅见气腹，无肠壁积气或肠管胀气。

　　一、治疗

　　1、基础护理：(1)新生儿病情变化快易发生各种并发症，病死率高，因此要加强护理，在做好生命提镇南关和血氧饱和度的检测。对吸氧患儿随时调整氧流量，使氧饱和度保持在90%以上;(2)对有可能发生NEC的患儿或怀疑发生坏死性小肠结肠炎的患儿，应立即禁食,具体时间应视病情而定，可先禁食1～2天，观察病情的发展，计划下一步治疗。对确诊的患儿，症状轻的禁食3～5天，重的禁食7～10天，大部分患儿同时需要胃肠减压。禁食期间营养和液体主要从肠外营养液补充，可以从周围静脉滴入。待腹胀、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复、大便隐血试验阴转时，才可开始喂养。开始进食时，先试喂5%糖水3～5ml，2～3次后如无呕吐及腹胀，可开始喂奶。以新鲜母乳为最好，宜从少量开始;人工喂养开始宜少量稀释奶，3～5ml/次，如能耐受逐渐缓慢加量，每次增加1～2ml，切忌用高渗乳汁。如胃中有积乳则不加量或降至前一次量。加奶后如症状复发，需再次开始禁食。原病变较重且范围广泛者，可引起乳糖酶暂时性缺乏，应暂避免乳汁喂养，以免引起腹胀、腹泻等症状。禁食期间要加强口腔护理，预防口腔感染。(3)预防感染，保持皮肤清洁干燥，特别是臀部、脐部，防止红臀或脐炎的发生。

　　2、胃肠减压 为常规措施，用连接吸引器的双腔鼻胃管来减轻肠道积气。

　　3、对症治疗 病情严重伴休克者应及时治疗，扩容除用2∶1含钠液外，还可用血浆、人血白蛋白、10%低分子右旋糖酐。血管活性药物可选用多巴胺、酚妥拉明等，并可给氢化可的松(主要用于肾上腺皮质功能减退症的替代治疗及先天性肾上腺皮质功能增生症的治疗，也可用于类风湿性关节炎、风湿性发热、痛风、支气管哮喘、过敏性疾病，并可用于严重感染和抗休克治疗等。 )每次10～20mg/kg，每6小时1次。缺氧时应面罩吸氧。观察病情发展，及时手术。

　　4、抗感染 应立即全身应用抗生素, 同时应注意选择新生儿适用的抗生素。根据细菌学检查结果选用抗生素，在未报道前可先选用头孢第三代抗生素，如头孢氨塞肟或头孢曲松，剂量50～80mg/(kg·d)，静脉滴注;或β-内酰胺酶抗生素(氨苄西林, 替卡西林)和氨基糖苷类药物。另外也应考虑抗厌氧菌药物(如克林霉素,甲硝唑)的应用，多黏菌素E有中和毒素作用(每天口服10～15mg/kg)。怀疑为胃肠道感染引起发病或血培养阳性者，抗生素的选用应根据感染的细菌而定。治疗须持续10天.

　　5、静脉补充液体及维持营养 NEC患儿因为广泛的肠道炎症和腹膜炎可导致第三间隙相当多的液体丧失。常发生水、电解质平衡紊乱，保持水、电解质平衡非常重要。需及时补液、纠正酸中毒和电解质紊乱。小儿禁食期较长，禁食期间必须静脉补液，注意营养补充。适当的肠外胶体和晶体液体输注以维持循环,在肠道修复的同时,需要全肠道外营养14～21天。

　　(1)液量：根据日龄每天总液量为100～150ml/kg。

　　(2)热卡：病初保证每天209.2kJ/kg(50kcal/kg)，以后逐渐增加至418.4～502.1kJ/kg(100～120kcal/kg)。其中40%～50%由碳水化合物提供，45%～50%由脂肪提供，10%～15%由氨基酸提供。

　　(3)碳水化合物：一般用葡萄糖，每天5～18g/kg，血糖>7.28mmol/L，应减少糖的输入;如血糖多次测定>11.2～16.8mmol/L，应加用胰岛素0.25～0.5U/kg。

　　(4)蛋白质：常用6%小儿氨基酸注射液，开始以每天0.5g/kg，按每天0.25～0.5g/kg递增，最大量为每天2.5g/kg。输注氨基酸的主要目的是在保证热量的前提下，有利于蛋白质的合成，故使用时要求非蛋白质与蛋白质热量之比约10∶1，每克氨基酸氮输入时要求热量为628～837kJ。

　　(5)脂肪：常用10%脂肪乳剂(Intralipid)，开始每天0.5g/kg，按每天0.25～0.5g/kg递增，最大量每天3g/kg，输注速度为，胎龄33周者每小时不超过3.0ml/kg。

　　(6)电解质：一般每天供给钠3～4mmol/kg，钾2～3mmol/kg，氯2～3mmol/kg，与上述营养物质配成1/4～1/5张液体输入。但应监测血电解质浓度，随时调整。钾的浓度不应大于3‰。如有额外丢失(呕吐、腹泻及胃肠减压)则需提高氯化钠的供给，一般配成1/3张液体输入。如存在酸中毒，可每次给5%碳酸氢钠3～5ml/kg，必要时根据血气检测调整。

　　(7)各种微量元素及维生素：常用微量元素注射液(安达美)每天1ml/kg，水乐维他(含各种水溶性维生素)每天1ml/kg，维他利匹特(含各种脂溶性维生素)5ml/d。

　　6、改善循环功能 NEC患儿常发生休克，休克原因多为感染性、低血容量或多脏器功能衰竭所致。需扩容，应用多巴胺和多巴酚丁胺等。

　　7、外科治疗 约有1/3病例需要手术治疗，手术指征为：

　　(1)病情恶化：对坏死性小肠结肠炎的婴儿,在经过非手术治疗后，临床和实验室情况恶化时，也应考虑手术治疗。

　　(2)肠穿孔、腹膜炎：肠穿孔和严重肠坏死有气腹或腹膜炎体征或通过腹腔穿刺抽出脓性物质时，需要外科手术治疗，切除坏死和穿孔的肠段，如果残留肠段显示无缺血,可作肠段重新吻合术。随着败血症和腹膜炎的改善,肠道营养可经数周或数月后重新建立。

　　(3)肠道狭窄：少数婴儿经非手术治疗后数周或数月发生肠道狭窄,通常在脾曲处的结肠,需要切除狭窄肠段来重新恢复肠道的正常结构。

　　二、预后

　　本症是新生儿消化系统极为严重的疾病，病死率高达20%～40%。约2/3发生坏死性小肠结肠炎的新生儿存活，通过积极的支持治疗和慎重及时的外科干预可改善预后。约70%病例需要非外科手术性治疗,5%～30%患儿手术后可能发生回肠和结肠吻合部的狭窄或发生短肠综合征，术后需随访。

　　NEC可发生暴发流行，具有传染性,因此，如果短期内发生数例坏死性小肠结肠炎,应将患病儿隔离,并对其余接触婴儿进行评估，对直接或间接接触过的新生儿和早产儿需每天检查腹胀的出现和大便性质的改变。一旦出现腹胀应警惕NEC的发生。对极小的或患病早产儿通过使用全肠道外营养而延迟数天或数周喂养,然后在数周的时间内，缓慢增加肠道喂养,可降低坏死性小肠结肠炎(NEC)的发生。