小儿丙型病毒性肝炎

 　　一、治疗

　　与其他病毒性肝炎相同,应强调整体综合治疗，如高维生素、高蛋白营养、易消化的饮食，适当休息，生活规律，精神愉快，忌用损害肝脏的药物等。

　　1、急性丙型肝炎 淤胆型肝炎的治疗基本上同甲型肝炎。由于急性丙型肝炎易转为慢性，因此应考虑抗病毒治疗。

　　2、慢性丙型肝炎 在综合治疗的过程中，必须重视清除肝炎病毒。儿童期的慢性丙型肝炎如得不到有效的抗病毒治疗，必然在今后人生道路上因患肝硬化或肝癌而陷于不幸。

　　(1)抗病毒治疗：

　　①干扰素α：在目前还缺乏理想的能彻底清除肝炎病毒的药物的情况下，干扰素α(IFN-α)的应用于已经使一部分慢性肝炎病情缓解，甚至痊愈。

　　丙型肝炎干扰素治疗：HCV基因组变异很大，宿主感染HCV后很难产生持久的保护性免疫，急性丙型肝炎的自限性约为50%，HCV感染后的慢性化几率高达40%～60%。文献报告慢性活动性丙型肝炎，在组织中见到碎屑状坏死与桥接样坏死，则在平均50个月后约有50%发生肝硬化。丙型肝炎肝硬化后最终约1%将发生肝细胞肝癌(HCC)，重症丙型肝炎的生存率约46.2%，所以抗病毒治疗是必需的。

　　市场上干扰素α的品种，按其结构有IFN-α1、IFN-α2b、IFN-α2a等，疗效相似，成人剂量每次300～500万U(3～5MU)，儿童按10万U/kg计算，以不超过300万U/次(3MU/次)为宜。每周皮下注射3次，但为加强疗效，开始治疗的15～30天可1次/d，疗程6个月，必要时可重复1～2个疗程。

　　影响干扰素疗效的主要因素如下：

　　A.女性的疗效常较好。

　　B.有中度炎症活动的慢性肝炎反优于较轻的慢性肝炎。ALT水平低和HBV DNA水平高等预示病人对IFN反应差。仅是HBV携带者而无ALT增高等炎症活动时几无疗效。

　　C.ALT高者疗效常较好。

　　D.HBeAg及HBV DNA定量较低者疗效常较好。

　　E.直系家属有乙肝集聚者疗效较差。

　　F.纤维化程度(S)以不超过3期为好。也就是说，干扰素α治疗应在肝炎进展的早期开始。

　　HBeAg阳性或阴性、HBV DNA阳性的代偿好的肝硬化(Child A级)病人可用干扰素α进行治疗，但需减少干扰素α的剂量，并进行密切监测。

　　失代偿性肝硬化病人绝不能用干扰素α。干扰素α治疗期间不宜同时应用众多药物，一则影响疗效观察，二则可能带来意外的不良反应。

　　②拉米夫定：拉米夫定(Lamivudine，3TC)为核苷类似物，在细胞内磷酸化成三磷酸拉米夫定而发挥抑制反转录酶的作用，原用以治疗HIV感染。通过抑制RNA依赖型，DNA多聚酶(DNA反转录酶)，拉米夫定可有力地抑制HBV的复制。

　　③阿糖腺苷：在体内转化为三磷酸阿糖腺苷ATP，能抑制DNA聚合酶及核苷酸还原酶，从而抑制病毒合成。阿糖腺苷应用剂量为10～15mg/(kg·d)，静脉滴注每次维持8h，1～2个月为一疗程。

　　④单磷酸阿糖腺苷：机制同上。应用剂量为：前5天10mg/(kg·d)，肌内注射或静脉滴注，第6～30天肌内注射5mg/(kg·d)。单磷酸阿糖腺苷联合应用胸腺肽(胸腺素)可提高疗效。

　　⑤阿昔洛韦：在细胞中转变为三磷酸无环鸟苷，抑制病毒DNA聚合酶。阿昔洛韦剂量为15mg/(kg·d)，分2次静脉滴注，疗程1～2个月。文献报告治疗慢性乙肝病人后，HBV DNA阴转率为44.4%，DNAP阴转率为62.5%，抗-HBc IgM阴转率为80.0%，前S2抗原阴转率为30.0%，HBeAg/抗-HBe血清转换率为40.0%。国内华东地区32个单位应用阿昔洛韦单用或合用其他药物治疗慢性乙肝，近期疗效中HBV病毒复制标志阴转率为40%～60%。

　　⑥聚肌胞(PolyI：C)：是干扰素诱生剂，价格低。4～6mg/次，隔天肌内注射，3个月为一疗程，可用2个疗程。也可应用10mg/d静脉滴注，疗程3个月。该药一般无不良反应，偶有用药后一过性低热。如剂量>1mg/kg，则不良反应明显。

　　⑦膦甲酸钠：是焦磷酸盐类似物，为广谱抗病毒药，不仅对巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒等DNA聚合酶有抑制作用，而且对流感病毒RNA聚合酶及HIV反转录酶也有抑制作用。近年来发现，该药对HBV的DNA聚合酶有抑制作用。

　　⑧其他药物：齐多夫定、利巴韦林等均可应用，对乙肝病毒复制标志有消失作用，停药后乙肝病毒复制标志又可出现。

　　(2)免疫调节药物：

　　①治疗性疫苗。

　　②胸腺素。

　　③左旋咪唑涂布剂。

　　④其他方法：国内应用特异性转移因子、阿地白介素疗法、自体LAK细胞回输疗法、抗HBV免疫核糖核酸、冻干卡介苗等，有一定疗效，远期疗效尚待观察。

　　(3)作用于肝脏炎症过程的治疗：

　　①复方甘草甜素(强力新、强力宁、甘利欣)：为甘草酸与L-半脱氨酸、甘氨酸复制而成。甘草酸可抑制HBV感染的细胞对T细胞的过度激活，抑制TNF介导的细胞毒作用，阻止Fas介导的肝细胞损害，可使Th1/Th2保持平衡。临床上有改善症状、降低ALT、GGT、及胆红素等作用，在一定程度上也能缓解肝脏炎症反应和纤维化过程。儿童剂量40～60ml/d，加于10%葡萄糖液100ml中，静脉滴注。疗程应长至1～3个月，如过早停药，得不到缓解肝脏炎症的效果。

　　②二磷酸果糖：促进肝细胞的ATP合成，改善细胞功能，促进肝细胞内K+、Na+交换，使肝细胞水肿消退，减少胆小管压迫淤胆现象，使黄疸消退。成人每天5g静脉滴注，3～4周为一疗程。也可口服，2片/次，3次/d。

　　③谷胱甘肽(还原型谷胱甘肽，古拉定)：含有活性SH键，参与肝细胞内多种生化反应，有保护肝细胞膜、促进肝细胞内酶及胆酸的代谢，有明显的解毒作用。成人600mg，1次/d，肌内注射或静脉滴注，1～2个月为一疗程。该药无明显不良反应。

　　④乳清酸卡尼汀(肉毒碱乳清酸盐)：肉毒碱促进脂肪酸的β-氧化过程，促进肝细胞线粒体内游离脂肪酸的代谢。乳清酸是DNA、RNA生物合成中的前体，可促进肝细胞功能恢复，阻止肝细胞坏死。韩国应用该药治疗肝炎已有15年历史。用法为4ml/d，静脉滴注，1～2个月为一疗程。

　　⑤腺苷蛋氨酸(思美泰)：腺苷蛋氨酸作为甲基供体及生理性巯基化合物的前体而参与体内重要生化反应。可促进肝细胞的解毒作用，调节肝细胞膜的流动性，有助于防止肝内胆汁淤积。用于黄疸型肝炎、淤胆型肝炎，可口服、肌内注射或静脉滴注。成人1000mg/d，小儿20～40mg/kg静脉滴注，1次/d，急性肝炎用2～4周，慢性肝炎用4～6周，对退黄、肝功能恢复正常的疗效优于苦黄注射液。不良反应罕见。

　　⑥硫普罗宁(2-巯基丙酰基甘氨酸，凯西莱)：为含巯基类药物，保护肝线粒体结构，促进肝细胞再生及活性氧的清除，改善肝功能。口服3个月为一疗程。

　　(4)防止或减轻肝脏纤维化：目前尚缺乏肯定有效的药物，况且HBV不消除，炎症不缓解也难以指望单靠抗纤维化药物达到治疗效果。冬虫夏草菌丝、活血化瘀中草药(丹参等)可能有一定作用。

　　(5)肝移植 慢性丙型肝炎晚期可用肝移植治疗。但新移植的肝常发生HCV感染，系由肝外HCV传入所致，也可发生急性重型肝炎。

　　(6)促进肝细胞再生 (1)胰高血糖素—胰岛素(G—I)疗法：胰高血糖素1mg和胰岛素10U加入10%葡萄糖500ml(胰岛素/葡萄糖为1/5)，缓慢静脉滴注，1次/d，疗程14d。其疗效尚有争议。滴注期间应观察有无呕吐、心悸、低血糖等不良反应，并及时处理。(2)肝细胞生长因子(HGF)：临床上应用的HGF主要来自动物(猪、牛等)恩的乳肝或胎肝，为小分子肽类物质。静脉滴注160—200mg/d，疗程一个月或更长，可能有一定疗效。

　　(7)人工肝支持系统 非生物型人工肝支持系统已应用于临床，主要作用是清除患者血中毒物质及补充生物活性物质，治疗后可使血胆红素明显下降，凝血酶原活动度升高，但部分病例几天后又恢复到原水平。非生物型人工肝支持系统对早期重型肝炎有较好疗效，对于晚期重型肝炎亦有助于争取时间让肝细胞再生或为肝移植作准备。由于肝细胞培养不遗，生物型人工肝研究进展缓慢。近期有单位将分离的猪肝细胞应用于生物型肝功肝，其效果及安全性有待评估。

　　二、预后

　　丙肝迁延不愈，易转为慢性。慢性迁延性肝炎预后较好，慢性活动性肝炎预后较差，年龄幼小时感染影响生长发育可出现肝性侏儒症。慢性活动性肝炎可发展为肝硬化。无症状型HBV携带者和慢性肝炎均可能发生肝细胞癌。重型肝炎预后不良，急性重型若病理改变为水肿性，经过积极治疗尚可能恢复，坏死性病变则急速恶化，常于10d内死亡。