小儿丙型病毒性肝炎

 　　一、发病原因

　　丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)属于黄病毒科，基因组为单正链RNA，有包膜和核衣壳。主要有5个基因型，其分布有地域性，我国以Ⅱ型和Ⅲ型为主。HCV在细胞培养中增殖困难，黑猩猩是目前惟一理想的模型动物。加热100℃ 10min、紫外线、20%次氯酸和氯仿处理可灭活病毒。

　　丙肝病毒经血传播，潜伏期较长，感染后可长期带毒或导致丙肝，丙肝更易发展为慢性肝炎。但HCV在血清中滴度较低，长期未能用血清学方法检出。抗HCV出现较晚，慢性感染者抗HCV可持续高滴度。HCV对有机溶剂敏感，甲醛、37℃ 96h、60℃ 1h、100℃ 5min均可灭活。

　　二、发病机制

　　丙型肝炎(viral hepatitis C)的致病机制未完全明确。现认为HCV有直接致细胞病变作用，又能诱导免疫性损伤。特异性CTL是机体清除HCV的主要机制，同时又是直接或间接破坏感染肝细胞的重要原因。Fas抗原介导的感染肝细胞凋亡亦参与肝细胞坏死的机制。

　　HCV进入体内之后，引起病毒血症。血浆中HCV浓度约为100—100000000/ml。病毒血症间断地出现于整个病程。在第一周即可从血液或肝组织中用PCR法检出HCV RNA。第2周开始，可检出抗HCV。少部分病例感染3个月后才检测到抗HCV。由于缺乏适当的细胞培养体系，HCV致病机制方面的研究受到一定限制。

　　目前研究认为HCV致肝细胞损伤有下列因素的参与，其中免疫应答起着更重要的作用。

　　1、HCV直接杀伤作用：HCV在肝细胞内复制干扰细胞内大分子的合成，增加溶酶体膜的通透性而引起细胞病变;另外，HCV表达产物(蛋白)对肝细胞有毒性作用，在体外表达HCV某些蛋白(如包膜蛋白)时，发现它们对宿主菌或细胞有毒性作用。

　　2、宿主免疫因素已证实肝组织内存在HCV特异细胞毒性淋巴细胞(CD8+T细胞)，可攻击HCV感染的肝细胞。另外，CD4+Th细胞被致敏后分泌的细胞因子，在协助清除HCV的同时，也导致了免疫损伤。

　　3、自身免疫，HCV感染者常伴有自身免疫改变，如胆管病理损伤与自身免疫性肝炎相似;常合并自身免疫性疾病，血清中可检出多种自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗单链DNA抗体、抗线粒体抗体等，均提示自身免疫机制的参与。

　　4、细胞凋亡：正常人肝组织内无Fas分子的表达HCV感染肝细胞内有较大量的Fas表达，同时，HCV可激活CTLFasL五，Fas和FasL是诱导细胞凋灭亡的膜蛋白分子，二者结合导致细胞凋亡。

　　小儿的解剖生理与成人不同，故临床表现也有差异：

　　1、发病急者较多，发热较多，黄疸前期短者较多，有呼吸道症状者较多。

　　2、黄疸型者较多。

　　3、秋冬季发病者较多。

　　4、由于消化功能较弱，代偿能力较左，因此，患肝炎时，消化症状如呕吐、腹泻等常较成人明显。

　　5、肝脾肿大多且显著，肝功能异常明显。

　　病原学诊断：

　　1、HCV RNA(RT-PCR法) 取血清或肝组织作定性或定量检测，在感染后1～2周内，血清中病毒基因即可被检出，能进行早期快速诊断，是评估抗病毒疗效的有效指标。

　　2、血清抗HCV(包括针对结构和非结构抗原的抗体) 常检测抗HCV IgG，阳性表明已感染或正在感染HCV;其IgM型抗体可在IgG出现前、同时、甚至其后出现，持续半年以上不消退者常转为慢性肝炎，在慢性型肝病活动期常呈阳性。 3.HCV抗原检查 可直接检测血清、体液或肝组织内HCV抗原进行诊断，已建立免疫PCR法，可检出低水平表达的HCV抗原。

　　做腹部B超了解肝脏、脾脏等情况。

　　实验室检测

　　(1)酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清抗-HCV：利用体外的各种HCV重组蛋白已建立多种抗-HCV检测，第一代ELISA为5-1-1和C-100作抗原，第二代ELISA增加了C22和C33蛋白，其灵敏度较第一代提高10%～30%一般抗-C22出现最早，也最为常见。C22免疫原性较好，对急性输血后丙型肝炎检测表明，潜伏期和急性期早期抗-HCV阴性，于ALT升高后2～52周抗-HCV阳转。目前已建立第三代ELISA检测抗-HCV该试剂增加了NS5蛋白，较第二代ELISA更为灵敏。

　　目前认为，IgM抗-HCV在急性肝炎的检出率比IgG抗体略有提高(IgM抗-HCV为64%，IgG抗-HCV为57%)在自限性经过病例中IgM抗-HCV消失，而在慢性化病例仍阳性，提示IgM抗-HCV可作为演变为慢性的指标，对指导抗病毒治疗有一定的价值

　　(2)重组免疫印迹法(RIBA)检测HCV抗体：第一代ELISA法建立不久，为排除ELISA检测抗-C100假阳性，Chiron公司提供了确证试验用的免疫印迹试验也称第一代RIBA，RIBA的特异性较ELISA法有所提高，但敏感性却明显下降目前已建立了第二代、第三代RIBA，其阳性率较第一代RIBA明显提高。

　　(3)HCV抗原的检测：Krawczynski等从感染HCV的黑猩猩或病人血清中提取IgG组分，用异硫氰酸荧光素标记后作为探针用直接免疫荧光法检测肝组织内HCV抗原。该抗原是HCV感染的一种特异性形态标志，可作为HCV感染的实验室诊断方法之一。此外还可用免疫组化ABC法检测肝组织内HCV抗原。

　　(4)HCV RNA的检测：HCV感染时，血清中病毒含量极低用常规的分子杂交技术难以检测出HCV RNA，PCR技术是目前分子生物学领域中灵敏度最高的一项检测技术，已用于HCV RNA的检测。该法是判断HCV感染有无传染性的最可靠指标，特异性好，敏感性高，有利于HCV感染的早期诊断及评估疗效。但亦应注意由于敏感性高，操作过程复杂易污染而致假阳性的可能。

　　3、肝活体组织检查光镜和电镜检查，有一定的参考价值。

 　　一、治疗

　　与其他病毒性肝炎相同,应强调整体综合治疗，如高维生素、高蛋白营养、易消化的饮食，适当休息，生活规律，精神愉快，忌用损害肝脏的药物等。

　　1、急性丙型肝炎 淤胆型肝炎的治疗基本上同甲型肝炎。由于急性丙型肝炎易转为慢性，因此应考虑抗病毒治疗。

　　2、慢性丙型肝炎 在综合治疗的过程中，必须重视清除肝炎病毒。儿童期的慢性丙型肝炎如得不到有效的抗病毒治疗，必然在今后人生道路上因患肝硬化或肝癌而陷于不幸。

　　(1)抗病毒治疗：

　　①干扰素α：在目前还缺乏理想的能彻底清除肝炎病毒的药物的情况下，干扰素α(IFN-α)的应用于已经使一部分慢性肝炎病情缓解，甚至痊愈。

　　丙型肝炎干扰素治疗：HCV基因组变异很大，宿主感染HCV后很难产生持久的保护性免疫，急性丙型肝炎的自限性约为50%，HCV感染后的慢性化几率高达40%～60%。文献报告慢性活动性丙型肝炎，在组织中见到碎屑状坏死与桥接样坏死，则在平均50个月后约有50%发生肝硬化。丙型肝炎肝硬化后最终约1%将发生肝细胞肝癌(HCC)，重症丙型肝炎的生存率约46.2%，所以抗病毒治疗是必需的。

　　市场上干扰素α的品种，按其结构有IFN-α1、IFN-α2b、IFN-α2a等，疗效相似，成人剂量每次300～500万U(3～5MU)，儿童按10万U/kg计算，以不超过300万U/次(3MU/次)为宜。每周皮下注射3次，但为加强疗效，开始治疗的15～30天可1次/d，疗程6个月，必要时可重复1～2个疗程。

　　影响干扰素疗效的主要因素如下：

　　A.女性的疗效常较好。

　　B.有中度炎症活动的慢性肝炎反优于较轻的慢性肝炎。ALT水平低和HBV DNA水平高等预示病人对IFN反应差。仅是HBV携带者而无ALT增高等炎症活动时几无疗效。

　　C.ALT高者疗效常较好。

　　D.HBeAg及HBV DNA定量较低者疗效常较好。

　　E.直系家属有乙肝集聚者疗效较差。

　　F.纤维化程度(S)以不超过3期为好。也就是说，干扰素α治疗应在肝炎进展的早期开始。

　　HBeAg阳性或阴性、HBV DNA阳性的代偿好的肝硬化(Child A级)病人可用干扰素α进行治疗，但需减少干扰素α的剂量，并进行密切监测。

　　失代偿性肝硬化病人绝不能用干扰素α。干扰素α治疗期间不宜同时应用众多药物，一则影响疗效观察，二则可能带来意外的不良反应。

　　②拉米夫定：拉米夫定(Lamivudine，3TC)为核苷类似物，在细胞内磷酸化成三磷酸拉米夫定而发挥抑制反转录酶的作用，原用以治疗HIV感染。通过抑制RNA依赖型，DNA多聚酶(DNA反转录酶)，拉米夫定可有力地抑制HBV的复制。

　　③阿糖腺苷：在体内转化为三磷酸阿糖腺苷ATP，能抑制DNA聚合酶及核苷酸还原酶，从而抑制病毒合成。阿糖腺苷应用剂量为10～15mg/(kg·d)，静脉滴注每次维持8h，1～2个月为一疗程。

　　④单磷酸阿糖腺苷：机制同上。应用剂量为：前5天10mg/(kg·d)，肌内注射或静脉滴注，第6～30天肌内注射5mg/(kg·d)。单磷酸阿糖腺苷联合应用胸腺肽(胸腺素)可提高疗效。

　　⑤阿昔洛韦：在细胞中转变为三磷酸无环鸟苷，抑制病毒DNA聚合酶。阿昔洛韦剂量为15mg/(kg·d)，分2次静脉滴注，疗程1～2个月。文献报告治疗慢性乙肝病人后，HBV DNA阴转率为44.4%，DNAP阴转率为62.5%，抗-HBc IgM阴转率为80.0%，前S2抗原阴转率为30.0%，HBeAg/抗-HBe血清转换率为40.0%。国内华东地区32个单位应用阿昔洛韦单用或合用其他药物治疗慢性乙肝，近期疗效中HBV病毒复制标志阴转率为40%～60%。

　　⑥聚肌胞(PolyI：C)：是干扰素诱生剂，价格低。4～6mg/次，隔天肌内注射，3个月为一疗程，可用2个疗程。也可应用10mg/d静脉滴注，疗程3个月。该药一般无不良反应，偶有用药后一过性低热。如剂量>1mg/kg，则不良反应明显。

　　⑦膦甲酸钠：是焦磷酸盐类似物，为广谱抗病毒药，不仅对巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒等DNA聚合酶有抑制作用，而且对流感病毒RNA聚合酶及HIV反转录酶也有抑制作用。近年来发现，该药对HBV的DNA聚合酶有抑制作用。

　　⑧其他药物：齐多夫定、利巴韦林等均可应用，对乙肝病毒复制标志有消失作用，停药后乙肝病毒复制标志又可出现。

　　(2)免疫调节药物：

　　①治疗性疫苗。

　　②胸腺素。

　　③左旋咪唑涂布剂。

　　④其他方法：国内应用特异性转移因子、阿地白介素疗法、自体LAK细胞回输疗法、抗HBV免疫核糖核酸、冻干卡介苗等，有一定疗效，远期疗效尚待观察。

　　(3)作用于肝脏炎症过程的治疗：

　　①复方甘草甜素(强力新、强力宁、甘利欣)：为甘草酸与L-半脱氨酸、甘氨酸复制而成。甘草酸可抑制HBV感染的细胞对T细胞的过度激活，抑制TNF介导的细胞毒作用，阻止Fas介导的肝细胞损害，可使Th1/Th2保持平衡。临床上有改善症状、降低ALT、GGT、及胆红素等作用，在一定程度上也能缓解肝脏炎症反应和纤维化过程。儿童剂量40～60ml/d，加于10%葡萄糖液100ml中，静脉滴注。疗程应长至1～3个月，如过早停药，得不到缓解肝脏炎症的效果。

　　②二磷酸果糖：促进肝细胞的ATP合成，改善细胞功能，促进肝细胞内K+、Na+交换，使肝细胞水肿消退，减少胆小管压迫淤胆现象，使黄疸消退。成人每天5g静脉滴注，3～4周为一疗程。也可口服，2片/次，3次/d。

　　③谷胱甘肽(还原型谷胱甘肽，古拉定)：含有活性SH键，参与肝细胞内多种生化反应，有保护肝细胞膜、促进肝细胞内酶及胆酸的代谢，有明显的解毒作用。成人600mg，1次/d，肌内注射或静脉滴注，1～2个月为一疗程。该药无明显不良反应。

　　④乳清酸卡尼汀(肉毒碱乳清酸盐)：肉毒碱促进脂肪酸的β-氧化过程，促进肝细胞线粒体内游离脂肪酸的代谢。乳清酸是DNA、RNA生物合成中的前体，可促进肝细胞功能恢复，阻止肝细胞坏死。韩国应用该药治疗肝炎已有15年历史。用法为4ml/d，静脉滴注，1～2个月为一疗程。

　　⑤腺苷蛋氨酸(思美泰)：腺苷蛋氨酸作为甲基供体及生理性巯基化合物的前体而参与体内重要生化反应。可促进肝细胞的解毒作用，调节肝细胞膜的流动性，有助于防止肝内胆汁淤积。用于黄疸型肝炎、淤胆型肝炎，可口服、肌内注射或静脉滴注。成人1000mg/d，小儿20～40mg/kg静脉滴注，1次/d，急性肝炎用2～4周，慢性肝炎用4～6周，对退黄、肝功能恢复正常的疗效优于苦黄注射液。不良反应罕见。

　　⑥硫普罗宁(2-巯基丙酰基甘氨酸，凯西莱)：为含巯基类药物，保护肝线粒体结构，促进肝细胞再生及活性氧的清除，改善肝功能。口服3个月为一疗程。

　　(4)防止或减轻肝脏纤维化：目前尚缺乏肯定有效的药物，况且HBV不消除，炎症不缓解也难以指望单靠抗纤维化药物达到治疗效果。冬虫夏草菌丝、活血化瘀中草药(丹参等)可能有一定作用。

　　(5)肝移植 慢性丙型肝炎晚期可用肝移植治疗。但新移植的肝常发生HCV感染，系由肝外HCV传入所致，也可发生急性重型肝炎。

　　(6)促进肝细胞再生 (1)胰高血糖素—胰岛素(G—I)疗法：胰高血糖素1mg和胰岛素10U加入10%葡萄糖500ml(胰岛素/葡萄糖为1/5)，缓慢静脉滴注，1次/d，疗程14d。其疗效尚有争议。滴注期间应观察有无呕吐、心悸、低血糖等不良反应，并及时处理。(2)肝细胞生长因子(HGF)：临床上应用的HGF主要来自动物(猪、牛等)恩的乳肝或胎肝，为小分子肽类物质。静脉滴注160—200mg/d，疗程一个月或更长，可能有一定疗效。

　　(7)人工肝支持系统 非生物型人工肝支持系统已应用于临床，主要作用是清除患者血中毒物质及补充生物活性物质，治疗后可使血胆红素明显下降，凝血酶原活动度升高，但部分病例几天后又恢复到原水平。非生物型人工肝支持系统对早期重型肝炎有较好疗效，对于晚期重型肝炎亦有助于争取时间让肝细胞再生或为肝移植作准备。由于肝细胞培养不遗，生物型人工肝研究进展缓慢。近期有单位将分离的猪肝细胞应用于生物型肝功肝，其效果及安全性有待评估。

　　二、预后

　　丙肝迁延不愈，易转为慢性。慢性迁延性肝炎预后较好，慢性活动性肝炎预后较差，年龄幼小时感染影响生长发育可出现肝性侏儒症。慢性活动性肝炎可发展为肝硬化。无症状型HBV携带者和慢性肝炎均可能发生肝细胞癌。重型肝炎预后不良，急性重型若病理改变为水肿性，经过积极治疗尚可能恢复，坏死性病变则急速恶化，常于10d内死亡。

　　丙型病毒性肝炎感染的主要途径是输血，但只有一半的病人有输血病史，所以对于小儿丙型病毒性肝炎的预防，优生优育非常重要。育龄妇女为丙肝患者，最好先进行抗HCV的治疗，待疾病痊愈或控制良好时再怀孕生育，有助于减少母婴的垂直传播。丙肝患者在疾病控制好的情况下，停药3个月后检查优生优育，肝功能肝功能正常就可以怀孕。但是丙肝患者尽量避免母乳喂养。就不会有传染的可能。

　　目前丙肝没有丙肝疫苗丙肝疫苗，因此要避免羊膜腔的穿刺，减少母婴传染感染小孩。建议做HCV-RNA检查，如果阳性，母婴传染的概率为5%~7%。

　　严格献血员筛查和血制品管理以及医疗器材的消毒管理，推广一次性使用的注射器，医疗器械如内窥镜、手术器械、牙科钻、针灸针等要严格消毒，确保可以杀死HCV。可以减少经输血制品和医源性途径传播的HCV感染。目前尚无主动和被动免疫措施。

　　1、HCV的传播途径主要为经血液传播，献血员中HCV感染者是主要传染源之一。加强对单采浆机构运送血细胞等血液成分过程的管理及质量控制，消除交叉感染的传染源。严格把好献血员筛选关，认真开展抗HCV及转氨酶筛查。建立对HCV诊断试剂的质量控制，开展更敏感的HCV基因诊断方法，提高筛查阳性率。大力提倡义务献血，淘汰职业有偿献血制度。

　　2、加强血液制品的管理各生产单位严格筛选血液，供应安全血制品，作好产品鉴定，加强对生产单位血液筛选和制品质量监督。严格掌握应用血液及血液制品的指征，医疗单位严格遵守，反对滥用以减少HCV的感染。

　　3、推广使用一次性注射器及输液器具，并加强对一次性注射、输液用具生产、销售环节的质量控制。加强对手术器械、内镜及透析器械的消毒管理，对HCV感染者应分室、分器械手术、检查及透析，以减少交叉感染的机会。

　　4、加强母婴传播的预防工作，将抗HCV及HCV RNA列为孕妇体检的常规检查项目。对抗HCV及HCV RNA阳性孕妇产房所有器械应严格消毒，尽量减少新生儿损伤及母血污染。

　　5、加强对丙型肝炎疫苗的研究 目前尚无主动免疫和被动免疫措施可预防HCV感染。丙型肝炎疫苗在积极研制中。

　　(1)重组HCV蛋白疫苗：编码HCV基因组呈大分子多聚蛋白前体，经蛋白酶裂解病毒蛋白(包括C蛋白、E1、E2蛋白和非结构蛋白)，经重组技术表达上述蛋白成分，用于免疫接种，并可诱导细胞免疫产生特异性杀伤性T淋巴细胞(CTL)参与HCV清除。

　　(2)重组HCV基因疫苗：把编码HCV的DNA构建真核表达载体，分别编码HCV核心、E1、E2及C与E1、E2及C与E1、E2的嵌合体，经大肠埃希杆菌扩增，纯化后转染293细胞，现已证实293细胞可表达HCV抗原，然后提取质粒DNA，制备成疫苗接种，这种DNA免疫，对既具预防性并兼有治疗性的HCV疫苗研制将有重要作用。