维生素D中毒症

　　(一)病因

　　各种维生素无限制地大量使用，均会对人体发生毒害作用。

　　1.主要为预防或治疗佝偻病时维生素D 用量过大，实际上是一种医源性疾病。各种口服维生素 D 制剂，如浓缩鱼肝油，骨化醇、维生素 D(胆维丁)等，长期大量服用，均可发生维生素 D 中毒。

　　(1)误诊：误将其他骨骼代谢性疾病或内分泌病诊断为佝偻病而长期大剂量摄入维生素D。例如：诊断错误，如有出牙晚、走路迟、烦躁、多汗、后枕秃、体弱等症状中一二项，即误为佝偻病而给突击疗法。X线检查也常把尺骨远端正常变异误诊为佝偻病。

　　(2)治疗用量不当：短期内多次给以大剂量维生素D治疗佝偻病。例如：未全面分析患儿佝偻病的诊断及其轻重程度，甚至仅因多汗一个症状或枕秃、郝氏沟等一个体征，就给以大剂量突击治疗。

　　(3)预防量过大：

　　吃药：每日摄入维生素D过多例如：未详细了解患儿过去所用维生素D剂量，不少家长不了解维生素 D 的毒性，自行加大维生素 D 的用量;有些医务人员也常常忽略这一情况，为患者使用大量维生素 D制剂，致使患儿发生中毒。

　　打针：许多家长误以为打针必然比吃药效果好或是嫌每天服用鱼肝油麻烦，要求医生打维生素 D 针预防，有些医生也习惯于用注射方法预防，致使维生素D 用量过大，发生中毒。

　　2.对维生素D敏感：敏感的患儿每天摄取维生素D4000IU，经1～3月后即可出现中毒症状。

　　(二)发病机制

　　当机体大量摄人维生素D时，肠吸收钙与磷增加、血钙浓度过高，降钙素即参与调节，使钙沉积于骨与其他器官组织，影响其功能：如钙盐沉积于肾脏可产生肾小管坏死和肾钙化，严重时可发生肾萎缩、慢性肾功能损坏;钙盐沉积于小支气管与肺泡可损坏呼吸道上皮细胞，引起溃疡或形成钙化灶;在中枢神经系统、心血管等重要器官组织则形成较多钙化灶，可产生不可逆的严重损害。 

　　VitD中毒缺乏特殊性，很容易被认为是佝偻病早期症状而给更多的VitD，症状明显后又易误诊为其他疾病。

　　常见于小儿：

　　早期小儿出现纳呆、厌食、恶心、乏力、精神不振、烦躁不安、低热、呕吐、便秘和体重下降等。患儿表皮脱屑、脱发。重时出现抽风、血压升高、心律不齐，并伴口干、尿频、夜尿等症状。重症病例波及到心血管，可有心电图异常、肌张力下降、运动失调、肾功能衰竭等，甚至出现精神抑郁，昏迷惊厥等。尿比重低而固定，尿蛋白阳性，细胞增多，也可有管型。严重者可因高钙血症和肾功能衰竭而致死。

　　临床不同时期表现：

　　早期：患儿最早出现的症状是食欲减退，甚至厌食、烦躁、哭闹、精神不振，多有低热。也可有多汗、恶心、呕吐、腹泻或便秘，逐渐出现烦渴、尿频、夜尿多，偶有脱水和酸中毒。较大的儿童会经常说自己头痛。血压可升高或下降，心脏可闻及收缩期杂音，心电图ST段可升高，有时可有轻度贫血。

　　中后期或慢性：晚期可出现高热、烦渴、多饮多尿、少尿、脱水、嗜睡、表情淡漠、肌张力低下、昏迷、抽搐等症状。患儿长期慢性中毒可致骨骼、肾、血管、皮肤出现相应的钙化，如果不及时治疗，还可能发生肾损害，甚至肾功能衰退，严重影响小儿的生长发育。

　　成人：

　　患者主要表现为高钙血症，血钙增高>2.8mmol/L(>11mg/dl)和多种脏器的异位性钙化，甚至引起肾钙化而致肾功能衰竭和迁移性软组织钙化。发热，易有呼吸道和泌尿道感染。

　　临床诊断依据：

　　1、应用过量VitD史，如每日量在4000IU以上，连用数月或反复大剂量肌注史。

　　2、血钙增高、尿钙阳性。

　　3、X线照片异常。一般长期慢性中毒病例易见X线异常。

　　4、急性中毒早期先有血清25-OHD和血钙升高。

　　X线阳性可助诊断，而阴性不能否定VitD中毒。服用剂量的多少并不与症状的严重程度相对应。小儿维生素 D 缺乏性佝偻病的诊断，应根据病史、临床症状、体格检查等多方面资料进行。

　　实验室检查

　　血液生化检测：早期血钙升高>3mmol/L(12mg/dl)，血清25羟D增高，血磷及碱性磷酸酶正常或稍低。血浆胆固醇正常或升高。严重者血浆尿素氮增高。

　　尿钙：指测定24h尿液中钙的浓度。比色法、离子选择电极法：婴儿<1.0mmol/(kg·24h)。儿童<0.2mmol/(kg·24h)。成人2.5～7.5mmol/24h。高于这个范围即可呈现阳性。

　　尿常规检查：尿蛋白阳性，严重时可见红细胞，白细胞管型。

　　X线检查

　　尺桡骨干皮南骨模糊并有骨膜反应。尺桡骨干骺端梗化带或“疏密”琏。骨干皮质增厚，骨质疏松或骨硬化，颅骨增厚，长骨干骺端钙化带增宽(>1mm)致密，腕骨化骨核钙化环增厚硬化。

　　严重中毒者尚可见肾、血管、心脏及四肢软组织有转移性钙化。可出现氮质血症，脱水和电解质紊乱，肾脏B超示肾萎缩。

　　轻症：首先应停止使用各种维生素 D 制剂和钙，配合低钙饮食，多饮水，避免阳光照射。经过一段时间，身体内多余的维生素 D 会被逐渐消耗和排泄掉，病情就会逐渐好转，并渐至痊愈。

　　对严重中毒病例需住院治疗。全部治疗必须在医师严格指导下进行。

　　呋塞米0.5-1mg/(kg*次)静脉注射，必要时可重复使用，增加尿钙排泄;

　　肾上腺皮质激素可抑制肠道对钙的吸收，且与VitD有拮抗作用。口服强的松1～2mg/kg/d，1～2周后血钙即降至正常，一般连用服2～3周停用，血钙不再上升。

　　降钙素50-100U/d肌内注射。可减低血浆中钙、磷浓度，抑制钙、磷的吸收。

　　口服硫酸可减少钙的吸收控制感染，纠正脱水酸中毒。较大儿童可用1～2g，注意保持水电解质的平衡。

　　重症可口服氢氧化铝或依地酸钠以减少肠钙吸收。药物治疗可根据血钙及X线照片适当延长用药时间。

　　预后

　　应强调早期发现、早期治疗，严重晚期的治疗效果远不如早期病例。一般病例经以上治疗须较长时间方渐恢复，血钙约经2～3月始降至正常，肾功能可延迟1.5年后才能恢复。 

　　维生素D是人体内一种脂溶性维生素。这是一种与钙息息相关的维生素，其主要功能有促进肠道吸收钙质;促进钙、磷代谢，调节血钙水平等作用。在市场上，长久不衰、各种各样的鱼肝油就是富含维生素D的补充剂。成人的建议每日摄取量是5μg。妊娠期和哺乳期女性可适当增加1倍左右的摄入量。小儿对维生素D需要量的个体差异很大，一般地说，从婴儿出生到16岁，每天维生素D摄入量为400国际单位，就能满足小儿正常发育的需要。生长发育快的婴儿，每天服400-800国际单位维生素D;早产儿、双胎可增至2000国际单位;经常户外活动的小儿，如每天受日光照射30分钟至两小时，一般不会缺乏维生素D。在安排孩子饮食时，注意营补充分均衡;不能随意让小儿服用各种补充剂，增强剂。在治疗佝偻病时，应尽可能口服维生素D，慎用大剂量突击疗法，必要时仅肌注一次，并同时严密病情，如有异常应及时向医生咨询。