尿瘘

　　一、西医病因病理

　　以分娩损伤和妇科手术损伤为主。

　　1、产伤

　　有坏死型和创伤型两种。

　　2、妇科手术损伤

　　3、其他

　　二、中医病因病机

　　多因难产、滞产，胎压膀胱过久，使膀胱受压处气血郁瘀过久而破溃;或接生不慎，或手术直接损伤膀胱，膀胱失约，小便失禁。

　　1、漏尿：是本病的主要症状。

　　开始漏尿的时间与尿瘘的病因有密切关系。滞产所造成的压迫坏死性尿瘘，一般在分娩后1周左右开始漏尿，亦有数周后发生者。由于接产技术不良或产科器械直接损伤所形成的尿瘘，分娩后立即漏尿。妇科手术损伤，如未及时发现而仅给予简单缝扎，往往术后10天左右，缝线开始脱落时出现漏尿症状。因放射治疗损伤所致的尿瘘，出现更晚，甚至10余年后才发生。由于放射线的影响，而引起动脉炎是缓慢的，进行性纤维化过程，常伴有便血与肛门狭窄。其他因疾病、外伤等引起者，均可追询到较典型的病史。

　　2、外阴皮炎。

　　3、尿路感染：多伴发泌尿系感染。

　　4、闭经：在生育年龄的患者约半数有闭经。

　　5、复杂巨大的膀胱尿道阴道瘘。

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　　一、妇科检查及其他辅助检查

　　1、妇科检查

　　2、美蓝试验

　　目的在于检查肉眼难以辨认的膀胱阴道小瘘孔、多发性小瘘孔，或疤痕中瘘孔等;或鉴别膀胱阴道瘘与输尿管阴道瘘。

　　3、靛胭脂试验

　　目的在于诊断输尿管瘘。凡经美蓝试验阴道无蓝色液体流出者，可静脉注入靛胭脂5ml，5分钟后观察阴道有无蓝色液体流出，有则可诊断输尿管阴道瘘。此法也可诊断先天性输尿管口异位于阴道者。

　　4、膀胱镜、输尿管镜检查

　　输尿管阴道瘘者，可在膀胱镜检查下逆行插入输尿管导管检查。顺利插入者，一般为健侧。而患侧则插入受阻，其受阻部位即瘘孔位置及与膀胱之距离。如为膀胱阴道瘘与输尿管阴道瘘并存时，通过膀胱镜检查及输尿管插管检查也多可明确诊断。膀胱镜检查找不到输尿管开口时(宫颈癌根治术后往往不易找到)，可做静脉肾盂造影。

　　5、肾显像。

　　6、排泄性尿路造影

　　二、诊断

　　1、辨病要点

　　患者有产伤、妇科手术史等，漏尿为其主要症状，再结合相关的辅助检查即可确诊。

　　2、辨证要点

　　重在观察小便排出情况。一般来说，尿液中常挟有血丝，伴阴中疼痛，小便自遗。

　　目前尿瘘治疗的主要手段是手术，由于致瘘原因不同、情况各异，在个别情况下可先试行非手术疗法，如治疗失败再行手术，此外，对不宜手术者则应改用尿收集器进行治疗。

　　一、非手术治疗 适用于下列情况：

　　1、分娩或手术1周后出现的膀胱阴道瘘：可经尿道安放直径较大的保留导尿管，开放引流，并给予抗生素预防感染，4～6周后小的瘘孔有可能愈合，较大者亦可减小其孔径。

　　2、手术1周后出现的输尿管阴道瘘：如能在膀胱镜检下将输尿管导管插入患侧输尿管损伤以上部位(非插入假道)，并予保留，2周后瘘孔有自愈可能。

　　3、对针头大小瘘孔：可试用硝酸银烧灼使出现新创面，以后瘘孔可因组织增生粘连而闭合。

　　4、直径2～3mm的膀胱阴道瘘：可采用电凝或Nd：Y激光烧灼破坏已经上皮化的瘘管，经2～3周的保留导尿管，开放引流，有望愈合。

　　5、结核性膀胱阴道瘘：一般不考虑手术，均应先行抗结核治疗。治疗半年至1年后瘘孔有可能痊愈。只有经充分治疗后未愈合者方可考虑手术。

　　6、年老体弱，不能耐受手术或经有经验的医师反复修补失败的复杂膀胱阴道瘘，可使用尿收集器，以避免尿液外溢。

　　二、手术治疗 尿瘘均应争取手术治疗。为保证手术修补成功，术前应进行评估，给予个体化处理。确定尿瘘性质、部位、类型，选择适当的手术时机。根据瘘孔类型、性质、部位、大小选择术式。原则是首选简单术式不要任意扩大手术范围及手术时间。防止感染。

　　1、手术时间的选择：器械损伤的新鲜清洁瘘孔应立即修补。如因感染、组织坏死，当时不能修补或第一次修补失败者，应在3～6个月后，待局部炎症水肿充分消退以后再行修补。有的瘘孔不太大，2个月自愈者也属可能。手术宜在月经净后3～5天进行，有利于伤口愈合。

　　2、手术途经的选择：主要经阴道修补。瘘孔部位较高者可经腹(腹膜外或腹腔内)切开膀胱或于膀胱外进行修补，或经阴道与经腹部联合手术。

　　3、术前准备：目的在于创造手术有利条件，促进伤口愈合：⑴控制炎症，如皮炎、尿道感染等;⑵老年或闭经患者，给少量雌激素，促进阴道上皮增生变厚，有利伤口愈合;⑶疤痕严重者，术前给肾上腺皮质激素、透明质酸酶或糜蛋白酶等促使疤痕软化;⑷术前作尿培养加药物敏感试验，便于术后抗生素的选择应用。

　　4、术后护理：术后护理是保证手术成功的重要环节。应用抗生素防止感染;根据瘘孔的部位、大小及手术难易，采用保留导尿管或耻骨上膀胱造瘘，保证膀胱引流持续通畅。多饮水，增加尿量，以达到自身冲洗膀胱的目的，每1～2小时记录尿量1次，如未及时发现导尿管阻塞，易导致手术失败;导尿管一般放置8～12天，时间太短，影响伤口愈合，太长，易引起感染;应保持大便通畅。 

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　　产伤是发展中国家尿瘘发生的主要原因。

　　加强围产期保健，不断提高产科质量与妇科手术技术，绝大多数尿瘘是可以避免的。

　　加强孕妇保健，开展新法接生，正确处理分娩，提高手术质量，生殖器官的损伤是可以避免的，生殖器官瘘管的发生必然会大大降低。

　　在我国，重点是农村，应加强三级妇幼保健网的建设，努力提高妇保人员的业务素质，加强孕产妇系统管理，大力推广科学接生，提高住院分娩率。要全面强调计划生育，避免计划外妊娠分娩。认真执行孕期检查，及早发现骨盆狭小、畸形、胎位异常，并得到及时纠正，有异常提前入院待产。遇到疑难妊娠和分娩应及早请有经验的医生处理或送有条件的医院处理。

　　加强产程观察，滞产者必须及早查明原因、处理。第二产程不应使其过分延长，一般初产妇不应超过3小时，经产妇不应超过2小时，有明显手术指征者应尽早采取适当的手术。胎头压迫阴道过久者，产后常规留置导尿管，对预防尿瘘有良好作用。

　　产科手术要谨慎、细致，应用锐性器械或断头、断肢的骨片经过阴道，必须保护好阴道壁。术后常规检查生殖道与泌尿道间有无损伤，有则立即修补。子宫下段横切口剖宫产，先拨正右旋子宫，避免切口撕裂。有裂伤出血者，宜先用卵圆钳钳夹止血，而后推开子宫切口周围组织，清楚暴露切口两侧缘，而后进行缝扎止血，可避免缝扎输尿管而致瘘。遇子宫破裂者，缝合前，应注意有否膀胱损伤(辨认困难时，膀胱内注入美蓝液)，或膀胱损伤累及输尿管开口(必要时切开膀胱行输尿管逆行插管)。

　　治愈后尿瘘患者，再次分娩宜行剖宫产。