竹节脊柱

　　一、病因

　　强直性脊柱炎是不是遗传病还没有定论，但是90%强直性脊柱炎患者是有遗传因素的。所以强直性脊柱炎是一种与遗传有密切关系的疾病，况且经过大量的研究观察发现，AS的病因目前尚未完全阐明，大多认为遗传、感染、免疫环境因素等有关。

　　1、遗传

　　遗传因素在AS的发病中具有重要作用。据流行病学调查，AS病人HLA-B27阳性率高达90%～96%，现已证明，HLA-B27M1与M2两种抗原决定簇和致关节因素绍克雷白菌、志贺杆菌和那尔森菌能发生交叉反应。反应低下者似乎多表现为AS，反应增强者则发展为反应性关节炎或Reiter综合征。

　　2、感染

　　近年来研究提示AS发病率可能与感染相关。Ebrimger等发现AS病人大便中肺炎克雷白菌检出率为79%，而对照组<30%； Mason等统计，83%男性AS病人合并前列腺炎，有的作者发现约6%溃疡性结肠炎合并AS；其他报道也证实，AS的病人中溃疡性结疡炎和局限性肠炎发生率较普通人群高许多，故推测AS可能与感染有关。Romonus则认为可能盆腔感染经淋巴途径播散到骶髂关节，再经脊柱静脉丛播散到脊柱，但在病变部位未能找到感染原(细菌或病毒).

　　3、自身免疫

　　有人发现60%AS病人血清补体增高，大部分病例有IgA型类湿因子，血清C4和IgA水平显著增高，血清中有循环免疫复合物(CIC)，但抗原性质未确定。以上现象提示免疫机制参与本病的发病。

　　4、其它

　　创伤、内分泌、代谢障碍和变态反应等亦被疑为发病因素。总之，目前本病病因未明，尚无一种学说能完满解释AS的全部表现，很可能在遗传因素的基础上的受环境因素(包括感染)等多方面的影响而致病。

　　二、病理

　　本病早期的组织病理特征与类风湿关节炎不同，其基本病理变化为肌腱、韧带骨附着点病变，也可发生一定程度的滑膜炎症。常以骶髂关节发病最早，以后可发生关节粘连、纤维性和骨性强直。组织学改变为关节囊、肌腱、韧带的慢性炎症，伴有淋巴细胞、浆细胞浸润。这些炎性细胞成团分布于较小的滑膜血管周围。邻近的骨组织内也可有慢性炎性病灶，但其炎性病灶与滑膜的病变过程无关。本病与类风湿关节炎病理改变的不同点是，关节和关节旁组织、韧带、椎间盘和环状纤维组织有明显钙化趋势。本病的周围关节滑膜炎组织学改变与类风湿关节炎也不尽相同，其滑膜炎浆细胞以IgG型和IgA型为主，滑液中淋巴细胞较多，并可见到吞噬了变性多核细胞的巨噬细胞。滑膜炎症很少有广泛侵蚀性和畸形改变。

　　骶髂关节炎是强直性脊柱炎的病理标志，也常是其最早的病理表现之一。骶髂关节炎的早期病理变化包括软骨下肉芽组织形成，组织学上可见滑膜增生和淋巴样细胞及浆细胞聚集、淋巴样滤泡形成以及含有IgG、IgA和IgM的浆细胞。骨骼的侵蚀和软骨的破坏随之发生，然后逐渐被退变的纤维软骨替代，最终发生骨性强直。脊柱的最初损害是椎间盘纤维环和椎骨边缘连接处的肉芽组织形成。纤维环外层可能最终被骨替代，形成韧带骨赘，进一步发展将形成X线所见的竹节样脊柱。脊柱的其他损伤包括弥漫性骨质疏松、邻近椎间盘边缘的椎体破坏、椎体方形变及椎间盘硬化。其他脊柱关节病也可观察到相似的中轴关节病理学改变。

　　强直性脊柱炎的周围关节病理显示滑膜增生、淋巴样浸润和血管翳形成，但没有类风湿关节炎常见的滑膜绒毛增殖、纤维原沉积和溃疡形成。在强直性脊柱炎，软骨下肉芽组织增生常引起软骨破坏。其他慢性脊柱关节病也可见到相似的滑膜病理，但赖特综合征的早期病变则突出表现为更显著的多形核白细胞浸润。

　　肌腱端炎是脊柱关节病的另一病理标志，是在韧带或肌腱附着于骨的部位发生的炎症，在强直性脊柱炎常发生于脊柱和骨盆周围，最终可能导致骨化。在其他脊柱关节病则以外周如跟腱附着于跟骨的部位更常见。最新的研究表明，强直性脊柱炎的软骨破坏主要从软骨下骨、肌腱与骨结合部的炎症开始逐步向软骨发展(由内向外)，而类风湿关节炎则主要由滑膜炎开始，逐步出现软骨及软骨下骨的破坏(由外向内发展)。

　　一、病史特点

　　根据病史，有下列表现时应考虑炎症性脊柱病：

　　1、腰背部不适隐约性出现。

　　2、年龄<40岁。

　　3、持续3个月以上。

　　4、清晨时僵硬。

　　5、活动后症状有所改善。

　　有上述病史，X线片有骶髂关节炎征象，即证实为脊柱病；进一步排除银屑病、炎症性肠病或Reiter综合征关节炎，即可作出原发性AS的诊断，而不要等到脊柱明显强直时才明确诊断。

　　二、常用的AS临床诊断标准

　　1、临床表现

　　(1) 腰和(或) 脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适；或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎。症状持续≥6周。

　　(2) 夜间痛或晨僵≥015 h。

　　(3) 活动后缓解。

　　(4) 足跟痛或其他肌腱附着点病。

　　(5) 虹膜睫状体炎现在症或既往史。

　　(6) AS 家族史或HLA2B27阳性。

　　(7) 非甾体抗炎药(NSAIDs) 能迅速缓解症状。

　　2、影像学或病理学

　　(1)双侧X 线SIJ 炎≥Ⅲ级。

　　(2) 双侧CT SIJ ≥Ⅱ级。

　　(3) CT SIJ 炎不足Ⅱ级者，可行MRI 检查。如表现软骨破坏、关节旁水肿和(或) 广泛脂肪沉积，尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度> 20 %，且增强斜率>10 %/ min 者。

　　(4) 骶髂关节病理学检查显示炎症者。

　　3、诊断

　　(1)符合临床标准第1 项及其他各项中之3 项，以及影像学、病理学标准之任何一项者，可诊断AS。

　　(2)罗马标准(1963)：

　　①腰痛和腰僵3个月以上，休息也不缓解。

　　②胸部疼痛和僵硬感。

　　③腰椎活动受限。

　　④胸廓扩张活动受限。

　　⑤虹膜炎的历史、现象或后遗症。

　　有双侧骶髂关节炎加上以上临床标准之一，即可认为强直性脊柱炎存在。

　　(3)纽约标准(1984年修订)：

　　①各方面的腰椎活动受限(前屈、后伸、侧屈).

　　②胸腰段或腰椎过去痛过，现在仍痛。

　　③在第4肋间测量，胸廓扩张活动度等于或小于2.5cm.

　　肯定性脊柱炎成立：3～4度双侧骶髂关节炎，加上至少一条临床指标；3～4度单侧或2度双侧骶髂关节炎加上第1或第2、第3个临床指标。

　　可能性脊柱炎成立：仅有3～4度双侧骶髂关节炎而无临床指标。

　　以上两个诊断标准都强调了腰痛、腰椎活动受限、胸痛、胸廓活动受限和骶髂关节炎在诊断上的重要性，掌握上述要点，本病是不难诊断的。青年男性出现腰僵、腰痛休息后不能缓解者，应怀疑本病，需及时拍摄高质量的骨盆正位X线片。不少学者认为，有腰痛加双侧骶髂关节炎(X线表现)，即可诊为本病。

　　1、健康教育

　　强直性脊柱炎治疗的目的的在于控制炎症，减轻或缓解症状，维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形。要达到上述目的，关键在于早期诊断早期治疗，采取综合措施进行治疗，包括教育病人和家属、体疗、理疗、药物和外科治疗等。

　　该病治疗从教育病人和家属着手，使其了解疾病的性质、大致病程、可能采用的措施以及将来的预后，以增强抗病的信心和耐心，取得他们的理解和密切配合。

　　注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力，如行走、坐位和站立时应挻胸收腹睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰卧位或俯卧位，每天早晚各俯卧半小时；参与所能及的劳动和体育活动；工作时注意姿势，防止脊柱弯曲畸形等。

　　保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理；戒烟酒；按时作息，参加医疗体育锻炼。

　　了解药物作用和副作用，学会自行调整药物剂量及处理药物副作用，以利配合治疗，取得更好的效果。

　　2、体疗

　　体育疗法对各种慢性疾病均有好处，对强直性脊柱炎更为重要。可保持脊柱的生理弯曲，防止畸形；保持胸廓活动度，维持正常的呼吸功能；保持骨密度和强度，防止骨质疏松和肢体废用性肌肉萎缩等，具体可作以下运动。病人可根据个人情况采取适当的运动方式和运动量，开始运动时可能出现肌肉关节酸痛或不适，但运动后经短时间休息即可恢复。如新的疼痛持续2h以上不能恢复，则表明运动过度，应适当减少运动量或调整运动方式。

　　3、物理治疗

　　理疗一般可用热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴，矿泉温泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形。

　　4、药物治疗

　　]治疗强直性脊柱炎的药物可分为三类：①控制病情活动，影响病程进展的药物如柳氮磺胺吡啶，甲氨蝶呤，现在最新的还有疗效显著的“生物制剂”。适用于病情活动的强直性脊柱炎，伴外周关节炎的强直性脊柱炎和新近发现的强直性脊柱炎。②非甾体抗炎药 适用于夜间严重疼痛及僵硬病人，可在睡前服用。③镇痛药与肌松药如镇痛新、强痛啶肌舒平，常用于长期应用非甾体类抗炎药无效者。

　　5、外熨治疗

　　新鲜植物外熨是由祖国传统医学精髓“烫熨疗法”传承与发展而来。新鲜植物外熨在病灶外熨治疗，不经过胃肠肝肾，对肝肾肠胃没有破坏性作用。

　　6、手术治疗

　　严重脊柱驼背畸形待病情稳定后可作矫正手术，腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背；对颈7胸1截骨术可矫正颈椎严重畸形。

　　另外，深度X线和224镭放射治疗对早期AS病人减轻症状，改善功能有一定效果，近期缓解率可达80%～96%，但不能阻止病情的进展，且有诱发再生障碍性贫血、白血病和横断性脊髓炎的危险，现已不用。抗疟药、金制剂、青霉胺和硫唑嘌呤等对AS无效，现已不用。

　　并发症治疗上，对肺部病变主要是对症治疗，积极预防和治疗继发感染，心脏病变加主动脉瓣关闭不全严重，可行主动脉瓣手术，对严重传导阻滞者可安装人工心脏起搏器。这些方法针对不同类型的病情，均可起到作用，但是强直性脊柱炎的治疗关键在于坚持。大多客户强直性脊柱炎的不到有效的缓解，反复迁延，不能彻底治愈，就在于得不到对症的方法和自身无法坚持治疗。

　　1、养成每天运动的习惯。原则上，能让关节活动的运动，如游泳、柔软操、舞蹈都可以。不能活动脊椎的运动如骑自行车，或会冲撞及接触性的运动如柔道、篮球则应避免。至于慢跑则不被鼓励，因为慢跑有可能导致脚底或脚后跟肌腱发炎，以致行走困难。

　　2、保持良好的立姿及坐姿、每天定时作深呼吸、扩胸、挺直躯干等强化背肌与腹部柔软度的动作与伸展操都很重要。这些运动可以软化僵硬处，维持关节伸展性，延缓病变的发展。

　　3、若您已有脊椎融合或竹竿状脊椎，则需避免脊椎过度受力或弯曲。

　　4、由于患者的负重能力下降，因此应避免强力负重，使病变加重。避免长时间维持一个姿势不动(如躺在沙发上看电视，或长时间上网)，若要长时间坐着时，至少每小时要起来活动十分钟。勿用腰背束缚器(会减少活动)，使脊椎炎恶化。

　　5、睡眠干扰是常见的主要问题之一。睡眠时避免垫枕头且不睡软床。睡觉时最好是平躺保持背部直立。

　　6、清晨起床背脊僵硬时，可以热水浴来改善。热敷对于缓解局部疼痛亦有部分疗效。

　　7、不抽烟，以免造成肺部伤害。

　　8、慎防外伤，开车时一定系上安全带，尽墨不要骑机车。

　　9、在寒冷、潮湿季节中，更应防范症状复发。

　　10、注意下列可能跟僵直性脊椎炎有关的症状。下背痛及晨间僵硬的程度，外围关节疼痛及活动范围受限(尤其是腕关节)、解血尿或小便灼痛、下痢、胸椎及颈椎症状、眼睛红肿或模糊、四肢突然无力或解尿困难。

　　11、肠胃道及泌尿道的感染常诱发脊椎炎，故应该注意饮食卫生，多喝开水，多吃青菜水果，憋尿及便秘。

　　12、注意其它家族成员有无僵直性脊椎炎之症状，如下背酸痛，晨间僵硬等。若有，应尽早就医。

　　《灵枢本神》：“故智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔，如是，则僻邪不生，长生久视。”说明要预防疾病，就必须适应气候变化，调和情志，饮食起居有常。具体到强直性脊柱炎患者应注意以下几点：

　　1、注意防范风寒、潮湿：本病的成因，与风寒湿等外邪入侵有密切的关系，因此平时注意预防范风寒、潮湿等尤为重要，特别是在身体虚弱的时候。当季节变化，气候剧变的时候，要及时增减衣服；夏日酷暑或炎夏分娩，不可挡风而卧；居处潮湿或梅雨季节，晴天宜经常暴晒，以祛潮气，天晴时更宜打开窗户，以通风去湿等等。在日常生活中注意避风、防寒、去湿，截其来路，是预防调养之良策。

　　2、坚持经常锻炼：坚持经常锻炼可以增强体质，提高御邪能力。因“痹者，闭也”，风寒湿邪内留滞，痹阻气血而成。通过活动肢体，使全身气血流畅，调节体内阴阳平衡，日久可达到增强体质，减少疾病的目的。但锻炼时要注意根据自己的身体状况选择适当的活动方式，切勿一次运动量过大，用力过猛，必须循序渐进，贵在坚持，必要时可请医生或有关人员指导。此外，寒冷季节晨练不宜太早，免受风寒，对疾病不利。

　　3、保持精神愉快：疾病的发生于人的精神状态有密切的关系，因此，七情内伤可直接致病，亦可以，由七情内伤引起人体阴阳失调、气血亏损、抵抗力减弱，而易为外邪入侵。因此，避免情志过激或闷闷不乐、忧郁寡欢，保持精神愉快带来身体健康，正气内存，病安从来。