口腔黏膜白斑

　　口腔黏膜白斑的发病与局部因素的长期刺激以及某些全身因素有关。

　　1、吸烟等理化刺激因素：流行病学的调查显示，白斑的发生率与吸烟史的长短及吸烟量呈正比关系，每日吸烟支数*吸烟年数>400支年，发生白斑的危险度增加。此外香烟制品种类的不同与白斑发病率高低亦有差异，其由高到低的顺序是：旱烟>纸烟>水烟;国内学者用香烟的烟雾刺激或烟丝提取液直接涂布与粘膜均可制备出白斑的动物模型，证实了吸烟与白斑发病关系密切。

　　喜饮烈性酒、食过烫或酸辣食物、嚼槟榔等局部理化刺激也与白斑发生有关。

　　2、念珠菌感染：流行病学的调查显示口腔白斑患者中，白色念珠菌检出率为34%左右，其中除白色念珠菌外，星状念珠菌和热带念珠菌可能与白斑的发生也有密切联系。同时可以肯定的是，伴有白色念珠菌感染的白斑——“白念白斑”容易发生恶性变。

　　3、全身因素：包括微量元素(包括锰Mn、锶Sr、钙Ca)、微循环改变、易感的遗传素质、脂溶性维生素缺乏(维生素A缺乏引起粘膜上皮过度角化)等。 

　　一、诊断要点

　　1、多见于40岁以上男性。黏膜白斑好发部位依次为：颊黏膜、口角黏膜、无齿牙槽、舌、唇黏膜、硬腭、舌下区和齿龈。颊黏膜和口角黏膜皮损常呈对称性发生，口角黏膜白斑常伴发念珠菌感染，该部位单纯性黏膜白斑少见，常可覆盖痂皮。当其发生在口腔鳞癌的高危部位(口底、舌腹外侧、软腭)时，应引起高度重视。

　　2、黏膜白斑的范围大小不一，表现呈多形性，单发或多发。损害早期为淡红色，以后皮损可是小片界限清晰的蜡滴样斑，也可以有广泛的皮损，色白;皮损可有绒毛样或乳头样膜，皮损也可有不规则增厚和结节;有时表现呈网状，与下面粘连很紧，强行剥去则引起出血，境界清楚，质较硬，不易推动，大增厚。反复外伤可引发溃疡。

　　3、通常无症状，但部分患者主诉有烧灼感或刺激感。

　　4、尽管临床表现与组织病理无必然联系，但在萎缩基础上的白色、点状、肥厚性结节是皮损上皮发育不良的特点，表明高度恶性化趋势。如果消除外源刺激，许多黏膜白斑可康复。一些长期皮损可能不消退，晚期白斑增厚，可产生浅裂口和小溃疡。通常无自觉症状，或有针刺激感或轻度疼痛。近期研究表明：有4%～6%黏膜白斑转变为恶性肿瘤。

　　长期不愈的黏膜白斑病应做活检以排除癌变，组织病理学检查是主要依据。

　　二、鉴别诊断

　　目前对白斑病的诊断并不十分困难，以临床表现为依据，结合组织病理学变化，通常多能做出明确的诊断，但由于发生在口腔粘膜上的白色病变种类较多，因而做好白斑病的鉴别诊断还是非常必要和有意义的。白斑病主要应与下面几种疾病进行鉴别。

　　1、白色水肿

　　白色水肿(1eukoedema)属于发育性白色病变，其临床特点是病变多发生在双颊粘膜上，表现为粘膜增厚发白，呈半透明状，扪之柔软，弹性正常。检查时如压迫病变处粘膜，白色可暂时消除。该病通常无任何自觉症状，组织病理表现主要为上皮增厚，但表层无角化，上皮细胞呈

　　现明显的细胞内水肿。该病不需治疗。

　　2、异位皮脂腺

　　该病又称Fordyce病，为皮脂腺在口腔粘膜上的异位而形成，其临床表现为粘膜上可见很多散在性针头状至粟粒大小的黄白色小斑点或小颗粒状丘疹，多发生于双颊及唇部粘膜。该病无任何症状，对健康无害，无临床意义，不需处理。

　　3、白色角化病

　　白色角化病(1eukokaratosis)是口腔粘膜长期受明显的理化或机械因素刺激后而造成的粘膜过角化病变，临床表现为粘膜上的白色斑块，呈淡白色，表面平滑，基底柔软，粘膜弹性正常，除去致病因素后，病变会逐渐减轻或痊愈。其主要病理表现为上皮表层过角化，棘层增厚，但无上皮不典型增生。该病属于良性病变。

　　4、白色皱褶病

　　白色皱褶病又称白色海绵状痣(whitespongenevUS)，是一种家族性遗传性疾病，为发生在口腔粘膜上的乳白色、皱襞状、厚斑块状损害，常有家族史。该病有时也可发生于其他部位的粘膜，如食道、阴道、肛门等。其组织病理特点为上皮明显增厚，不全角化，上皮细胞内水肿，空泡变性，但基底层完整。该病为一种退行性变，无恶变倾向，不属于癌前病变，且无症状，可不需处理。

　　5、白色念珠菌病

　　白色念珠菌病(oralcandidiasis)主要是指慢性增生型念珠菌病，这是由于感染白色念珠菌时，真菌能穿破上皮细胞浆膜进入细胞内，造成上皮细胞的增殖，形成白斑样病损。其临床特点为紧密、牢固的白色斑块，不能被擦去，界限清楚，质较硬，有粗糙感，在斑块下方和周边常有炎症反应，多发生在颊粘膜。临床涂片检查时能发现菌丝。活检可在上皮内发现菌丝，上皮浅层有微小脓肿形成。通常抗霉菌治疗有效。

　　6、口腔扁平苔藓

　　口腔粘膜白斑主要应与斑块型扁平苔藓相鉴别。口腔扁平苔藓(orallichenplanus，OLP)多发生在舌背上，与白斑类似，临床表现为一片均匀的乳头相连的珠光白色斑块，通常其表面无裂沟或裂纹，在口腔粘膜其他部位常可见有白色条纹或充血糜烂，条纹多呈网状或树枝状，部分病人可伴有皮肤损害。该病病理表现主要为上皮基层细胞有液化变性，固有层有致密的呈带状的淋巴细胞浸润，而白斑在组织上无此病变特点。

　　7、口腔粘膜下纤维性变

　　口腔粘膜下纤维性变(oralsubmucousfibrosis)为一种原因不明的慢性进行性疾病，多与咀嚼槟榔等因素有关。该病属于癌前病变。其临床表现为口腔粘膜淡白色、似云雾状的斑块，并可在粘膜下触及纤维性的条索，以双颊部多见，有口腔疼痛、烧灼感、味觉失调及口干等表现，

　　后期由于纤维化进行性加重，可导致不同程度的功能障碍，如牙关紧闭、张口困难、舌运动受限等。其病理改变主要是上皮萎缩，有时可增厚等，常有上皮不典型增生，上皮下有胶原纤维变性或增生，真皮内有慢性炎症细胞浸润。

　　8、颊白线

　　颊白线(1ineaalbabuccalis)是指出现于双颊粘膜的灰白色线状隆起，是由于咀嚼时牙齿对颊粘膜不断刺激所引起的一种组织反应，在成年人中很常见。其临床特点为此白线与咬牙合线相对应，白线外粘膜表面光滑、柔软而富有弹性，在咬牙合时，线状隆起位于牙合面，自口角处向后延伸至翼下颌韧带前。该线属于正常表现，通常无任何症状，也不需治疗。其组织学特点主要为上皮正角化。

　　此外，白斑有时尚需和地图舌、盘状红斑狼疮等疾病相鉴别。

　　关于口腔白斑病的治疗方法与措施，学者们意见不一。但一般来说，对任何类型的白斑都应及早进行积极的治疗，并在治疗中观察。至于具体的治疗方法，应视病人的具体情况而定。

　　白斑的治疗方法主要有下述几个方面：

　　一、去除一切致病因素

　　理化或机械刺激是诱发口腔白斑的重要原因之一，因此，去除所有的刺激因素是治疗白斑首位的、不容忽视的方法。

　　1、戒除所有的不良习惯与嗜好，包括戒除烟酒、不进食过热食物和少吃辛辣食物、纠正单侧咀嚼习惯等。

　　2、磨改牙齿锐利的边缘，拔除残根、残冠、错位及无功能牙，对不良修复体也应除去或修改，以消除局部刺激因素。

　　3、调整产生电流的金属修复体。通常认为早期更换引起电流的金属修复物可使病变逆转。

　　二、局部药物治疗

　　1、维生素A 局部病变粘膜下注射，亦可用鱼肝油局部涂擦或敷贴治疗白斑，有一定的治疗效果。

　　2、维甲酸类药物 局部治疗白斑有较好的疗效，并且较安全，治疗时应以低浓度为宜，不宜过高，以减少不良反应，一般以0.05%-0.2%为佳。通常该药只适用于均质型或部分疣状型白斑的保守治疗，而不宜用于颗粒型与溃疡型的治疗。

　　3、5—氟脲嘧啶(5—FU) 常用5%的软膏局部涂抹，每日2次，有一定的疗效，病变消失后即停药。

　　4、抗真菌类药物 部分白斑与白色念珠菌感染有密切关系，因而对白斑合并有白色念珠菌感染者，合用抗真菌类药物的局部治疗，常可提高疗效。目前常用制霉菌素、二性霉素、B锭剂或克霉唑口含，也可用2%-4%的碳酸氢钠或0.2%洗必泰溶液等含漱。

　　5、另外，选用蜂胶类膜剂、活血化瘀类膜剂以及离子导入药物等局部治疗方法，亦可获得一定的疗效。

　　三、全身药物治疗

　　1、维生素A 对调节上皮组织的正常发育、生长和分化起重要作用，补充维生素A，可使过角化消退。常用量为口服2.5万U，每日2-3次，疗程1-2个月。

　　2、维甲酸类药物 该类药物有干扰致癌作用，可防止上皮癌的发生，并可延缓或停止甚至逆转癌前细胞变成癌细胞，另外，还具有维持上皮细胞结构与功能的完整性，使过角化的形成受到抑制。在临床使用时，初服剂量宜小，每次5mg，每日2-3次，一周后剂量可逐渐增加至每日30-60mg，分3次服用，1—2个月为一疗程，有效时可停药一个月后再开始第二个疗程。使用时注意不良反应的发生及禁忌证。由于该药口服有较多的不良反应，停药后又有相当的复发率，故目前多主张局部外用。

　　3、其他药物治疗 病人合并有贫血时，可用维生素B12治疗。唇和舌的损害可用复合维生素B辅助治疗。此外，尚可用雌激素治疗。

　　四、手术治疗

　　手术切除白斑病变疗效较好，是治疗白斑的一种常用和有效的方法，尤其对那些有不典型增生的病例，应立即尽可能全部切除，并要求病人随诊观察。通常，手术治疗只有和去除刺激因素相结合才能取得良好的疗效，其中刺激因素包括外来因素和内在因素两方面。虽然手术切除疗效较好，但较复杂，损伤大，也有一定的复发率，故应根据病情适当选用。

　　五、冷冻治疗

　　冷冻治疗也是治疗白斑的方法之一，这主要是因为口腔粘膜位置浅表，比较柔软，表面湿润且组织致密度低，较利于冷冻治疗。该法常选用液氮，并有一定的疗效，但存在无法获得标本做病理检查及病人伤口愈合较慢的缺点，且治疗后复发与癌变的问题也应考虑。

　　六、放射治疗

　　通常用放射性同位素磷敷贴接触照射治疗，引起累及深层的炎症，造成全部病变上皮脱落。但由于该法有促进白斑恶变的可能，故对其使用尚有争议。

　　七、中医中药治疗

　　祖国医学认为白斑是一种全身疾病的局部表现，其主要的病因病机为气滞血瘀、痰凝湿聚、正气虚弱等，其施治原则为活血化瘀、化痰消斑及健脾化湿等。

　　综上所述，白斑的治疗原则总结如下：

　　1、对白斑病变应及早进行积极的治疗，而去除所有致病因素是首要和最重要的治疗方法，也是治疗成功的基础。

　　2、对均质型白斑可用保守治疗，但亦应警惕其恶变，临床上有可疑癌变表现时应及时做活检，了解病情变化。

　　3、对颗粒型和溃疡型白斑，应立刻手术，全部切除病变并活检;对疣状白斑及三个危险区部位的白斑，经保守治疗1-2个月无改善者，也应手术切除并活检。

　　4、对手术切除的白斑，术后应定期复查;对已治愈的白斑，因有复发的可能，亦应定期复查。可根据具体情况，半年左右复查一次，以便及早发现问题，积极治疗。

　　去除局部刺激因素，如改善口腔卫生，禁止吸烟，治疗病牙，限制辛辣刺激性食物。