慢性盆腔痛

　　尽管慢性盆腔痛的病因尚未阐明，但的基本观点是：CPP是一种涉及躯体和精神因素的复杂疾病即使存在明显的可导致盆腔疼痛的躯体病变，也不能忽视心理社会因素对疾病的影响治疗上需要运用多学科的综合方法，包括手术药物理疗心理治疗饮食疗法等治疗的目标是缓解疼痛改善功能和消除心理障碍，但病程长者治疗效果不佳。

　　1、总的原则：

　　首先要尽可能多地找出致病因素最有效的临床方法需要同时治疗所有可能的因素：解剖的肌肉骨骼的、肠和膀胱功能性的、心理的问题等。同时治疗通常是多种药物一起开始虽然通常能很好地缓解疼痛，但不免让人担心通过规律的有计划的严密随访可酌情逐渐减少药物的用量也可及时了解患者的情况和需求。

　　对CPP的治疗过程不仅难以实现患者以简单方法速战速决的初衷也难免使诊治医生产生挫败感。事实上，患者和医生必须长期合作，都要做好打持久战的思想准备还应彻底改变对于治疗成功的传统理解。对于CPP的治疗是否成功或有效并不是非要疼痛完全缓解才算，只要疼痛无加重或逐渐减轻；或病理改变无加重或逐渐减轻；或虽然疼痛依旧但精神状况或工作和生活能力或夫妻关系和性生活调节能力改善；或能够长期免于手术；或即使是能坚持服药和积极配合治疗都是成功的标准。医生要调整心态并给予患者一如既往的支持和帮助。

　　2、患者教育：

　　为了使患者理解并接受医生的治疗计划有必要向她们讲解一些有关疼痛的知识以及各项检查的意义等要让患者知道医生是经过周密的检查和科学的论证才做出诊断的。只有取得患者的完全信任才能使她们充分表达内心感受和隐藏在内心的矛盾冲突，并从心理上接纳医生及其治疗方案借助列表的形式举出常见的致病因素，医生应与患者共同分析病情，共同制订理想、经济的治疗方案。

　　3、药物治疗：

　　尽量少或不用药的原则不适用于CPP.单一用药往往难以取得理想效果一旦患者为此失去了信心则为以后的联合用药增加了困难。CPP的联合用药应特别注意药物的相互作用经常检查药物的反应，尽量减少药物的种类和剂量以减少副反应和费用。

　　4、手术方法：

　　大致有3种基本的手术方法用于治疗CPP：①切除可见的病灶，恢复解剖尤其是腹腔镜手术；②切除盆腔脏器；③神经去除术总的现状是针对各种术式均缺乏广泛的规范化的研究，临床医生需谨慎接纳相关结论。

　　保守性腹腔镜手术以针对EM的治疗为代表，保留生育功能的情况下可行卵巢囊肿剥除术、粘连分解术和病灶切除或烧灼术等。前瞻性的研究表明，2/3的患者由此可获得较长时间的缓解但远期复发的问题尚不容忽视。

　　有研究表明，保守性手术的基础上同时行骶前神经切除术(PSN)75%～95%患者的痛经和性交痛得以明显缓解显著优于单纯行保守性手术者(25%)，但也有研究的结果并不乐观。PSN对术者的技术要求较高，且存在加重便秘(37%)和尿急(8%)等并发症。其主要适应证是经系统的内科治疗无效的顽固性盆腔中部疼痛来自盆腔侧方或其他组织的慢性疼痛难以由此获得缓解，因此应做好充分的术前评估、技能准备和患者的交流，再考虑行此术式。

　　LUNA是腹腔镜下子宫骶骨神经切除术也主要适用于来源于盆腔中部的疼痛一般认为，此术式对于盆腔痛的缓解率不高(33%)，术后复发率＞50%，与PSN随机对照疗效明显不及后者(疼痛缓解率82%)LUNA的手术操作相对简单，但也存在损伤子宫血管和输尿管等的风险另外，子宫脱垂和术后尿潴留等并发症亦不少见所以不做为手术治疗CPP的首选术式。

　　就治疗粘连性病变而言，腹腔镜的疗效要优于开腹手术尽管缺乏二次探查的证实几项通过治疗盆腔粘连来缓解疼痛的临床研究结果还是鼓舞人心的，疼痛缓解率为65%～84%.在美国，CPP也是子宫切除术的常见指征(占18%)首先，子宫切除术对于缓解CPP的疗效(缓解率78%～95%)明显优于药物治疗。但仍有约22%的患者在术后1年持续疼痛。这种情况在年龄＜30岁或无明确盆腔病变，或缺乏社会人际支持或有PID病史的患者中出现的可能性更大子宫切除术后持续疼痛的常见原因包括保留卵巢(无论有无静脉曲张)、残存卵巢疝粘连和存在腹壁或阴道穹隆触痛点这些因素有些是术前即存在的，有些则是手术造成的。总之子宫切除术仍不失为治疗CPP的重要备选方案之一，但应在彻底的保守治疗失败后，经过全面细致地评估再考虑实施，同时应除外泌尿系统、胃肠道系统骨骼肌肉系统和心理因素等问题。

　　对于保留卵巢而CPP持续存在经过合理尝试，试过所有药物短期内不可能生理性绝经的患者应切除卵巢。术前可使用GnRH-α帮助鉴别诊断。

　　以上着重讨论的是妇科领域内对CPP的手术治疗其他外科疗法包括神经阻滞技术、神经刺激术和经皮神经失活术(射频或冷冻疗法)等。

　　5、CPP的心理治疗：

　　CPP是机体、心理和社会因素联合作用的结果因此可以建立一个由多专业组成的盆腔痛门诊治疗小组这个小组应包括妇产科医师心理医师及护士等对各方面因素作出评价，并制定合适的治疗方案。

　　对首诊病例先要消除其恐惧心理与病人建立相互信任的关系然后对患者进行全面细致的查体和心理-社会方面的评估，以明确患者是否有器质性病因心理社会方面评估包括完整的身心疾病病史尤其性生活史病人对疾病的理解，以及必要的心理-行为量表测定，以了解病人的个性、情绪等，寻找CPP的心理原因对没有明显器质性病变，但有心理障碍的患者应进行心理治疗。可从简单的方法开始如从教育和消除疑虑入手逐步进行特殊的心理治疗技术如放松疗法、认知疗法支持疗法、催眠术等。

　　认知疗法主要着眼点是放在病人主观认识问题上通过病人对己、对人或对事物的看法与态度的改变使所出现的心理问题得到改善认知疗法的实施首先是治疗者要向病人说明为何一个人的看法与态度会影响其心情及行为，接着帮助病人检查她所持有的对己对人或对四周环境的看法协助病人发现这些看法与态度和一般现实的差距指出其病态性接着便督促病人去练习更换这些看法与态度，建立较客观的、健康的看法与态度，借此新的看法与态度来产生健康的心情与适应性的行为同时可以配合自信训练、角色扮演认知预演等技巧协助认知疗法认知疗法在临床上适用于因抑郁症引起CPP的患者。

　　6、放松疗法：

　　对于应付紧张焦虑不安、气愤的情绪与心境较为合适可以帮助病人振作精神、恢复体力消除疲劳、稳定情绪。包括肌肉放松训练想象性放松及深呼吸放松法。

　　在治疗过程中，可建议让妇女的丈夫或其他家庭成员在合适的场合参与治疗以增加家庭成员对治疗的支持，值得注意的是对于体检及心理测定均阴性的患者应立即停止观察，以避免长期无结果的观察造成患者不必要的心理问题。

　　7、腹腔镜治疗：

　　慢性盆腔痛的腹腔镜手术治疗应根据其具体情况来定。

　　术前准备：A、术前，只可以饮用流质。可采用塞肠剂、或灌肠药之类帮助畅通肠脏，以保证你的肠是空的。在接受麻醉之前六小时内，不可饮食任何东西。B、术前检查、验血和照X 光。C、如果你有吸烟的习惯，在手术前就应减少，最好完全停止吸烟。