骶髂关节疼痛

　　骶髂关节疼痛是患有骶髂关节结核常出现的临床症状。其治疗措施如下：重视抗结核全身治疗。由于骶髂关节是少动关节，在治疗上不存在保存关节功能的问题，对无明显死骨和脓肿者，可采取非手术疗法。局部疼痛严重者应卧床休息，同时做下肢皮肤牵引，临时制动。

　　对伴有脓肿和死骨的病例，或窦道经久不愈者，应做病灶清除术。在病灶清除时如无混合感染，可同时做关节内融合。

　　骶髂关节病灶清除术可通过前、后两条途径进入病灶。根据病人具体情况选择手术途径。

　　1、后方途径手术

　　(1)适应证：为脓肿或窦道在后方的病例及前方和后方都有脓肿，而后方脓肿较大者。

　　(2)手术方法：病人取侧卧位，患侧在上，切口呈大弧形，起于髂嵴中部，沿髂嵴向髂后上棘伸延，达第2骶椎棘突侧方两横指处，再转向股骨大粗隆止于两者的中点。沿切口切开浅、深筋膜，将皮瓣向外牵开，显露臀大肌内、上部分，髂骨嵴的后部和部分骶棘肌。分开臀大肌和骶棘肌的分界线，将臀大肌自骶棘肌腱膜上切下，将附着于髂骨翼后方的臀大肌和臀中肌自骨膜下剥离至坐骨大切迹，将其向外牵开，即可显露髂骨翼后部和坐骨大切迹上部。在剥离大切迹附近骨膜时，应避免损伤臀上动、静脉，即严格在骨膜下剥离。

　　在臀大肌深层如有脓肿，脓液即流出。清除脓肿后用大纱布垫压迫止血。有时髂骨翼后方已被穿破，可顺此破坏口进入病灶。如髂骨翼后方骨质完整，可凿骨窗进入病灶。开窗方法不一，较好的是自髂前上棘向髂后上棘和髂后下棘各引一线，沿此两条线自髂骨后缘向前凿骨，约4～5cm，深达病灶，然后将两条骨线的远端连接起来，形成一个前方略窄，后方略宽的梯形骨瓣。将骨瓣掀起，向中线翻转，分显露病灶。

　　清除脓肿，用刮匙刮除关节内死骨、肉芽组织及干酪样物质等。如果前方髂窝内有小脓肿，应以手按压下腹部，使脓液流出。用弯刮匙轻刮脓肿内容，并以金属弯导管插入其中，用生理盐水加压冲洗。将两侧关节面修平。

　　(3)术后处理：病灶清除彻底后，自附近髂骨嵴取骨松质块充填骨腔，再将骨瓣翻回嵌入原位。术后卧床2～3个月。

　　如果在切开前已知道臀大肌下并无脓肿，则不从髂骨上翻开，而是做成带臀大肌蒂附着的髂骨瓣，将其翻向髂骨外侧，清除骶髂关节病灶后，修整骶髂关节边缘和带肌蒂的骨瓣，使彼此相适应，将带肌蒂的骨瓣植入骶髂关节内。

　　2、前方途径手术 适合前方髂窝有较大脓肿者。

　　病人仰卧位，骶后及术侧臀后置小枕使腰骶前挺并向对侧倾斜。患侧下腹斜切口，自髂嵴前内斜向耻骨结节，腹膜外分离推开输尿管显出脓肿。先弄清脓肿的部位，是在髂腰肌间还是在髂肌下，然后切开脓肿清除，探查有无窦道通向关节。若脓肿在髂肌中或其下方，则股神经、血管在其内侧，可扩大窦道进入关节。若脓肿在髂肌与腰大肌之间，则切开脓肿后壁时，应先找出股神经，将其牵向内侧，然后切开骶髂关节前韧带及骨膜，将其向内推移显露关节间隙及骶骨。

　　(1)清除病灶：在骶髂关节前面，骶骨外侧盖于髂骨内侧之前。用平凿沿骶骨关节缘自前外向后内方向凿除一条骨质及软骨面，即敞开关节。上部纤维关节如未破坏可保留以维持其稳定性。彻底清除病灶，在关节下端勿凿穿骨膜，仅刮除病灶，以免损伤臀上血管。

　　(2)植骨融合：在同一切口取髂骨块，长4～5cm，宽2cm，厚1cm。嵌入关节腔中，如下端有空隙可充填碎骨。在植骨前彻底冲洗，并放入链霉素1g。切除脓肿前壁，缝合后壁。术后处理同前述(图4D)。

　　从前方清除病灶有利于保存骶髂关节的稳定性。结核只破坏了前方韧带，骶髂骨间及后方韧带未破坏，可以保存。敞开关节仅凿除破坏区骶骨侧，由于嵌入大块植骨，既消灭死腔又增加关节的稳定性。有利于病灶治愈及关节融合。

　　3、前、后方途径同时手术 即骶髂关节结核的手术同时经前方和后方途径一次完成。此法主要适用于关节前、后方同时都有较大的脓肿或瘘管的骶髂关节结核，此类病人很难以单从前方或后方完成清除病灶和植骨手术。手术时患者先取侧卧位，前方和后方同时消毒、铺单。可先按后方途径，翻开骨瓣，清除后方病灶，关节内植骨;然后将体位改为仰卧位，再经前方途径清除前方髂窝内脓肿和关节内残留病灶。这样骶髂关节结核前方和后方的病灶可一次彻底清除，关节内植骨后稳定，使病灶治愈，并达到良好的骨性融合。