选择性缄默

　　选择性缄默症多发生于敏感、胆怯、孤僻性格儿童，发生的原因很多，一般无脑器质性原因。目前认为，是因精神因素作用于具有某些人格特征的儿童而产生的，可能与以下几个原因有关——

　　1、病前具有性格特征

　　患儿病前往往具有敏感、胆小、害羞、孤僻、脆弱、依赖等性格特征，患儿的父母常有人格异常和精神障碍。

　　2、发育成熟延迟

　　患儿虽然已经获得语言功能，但开始说话的时间比正常儿童要明显延迟，且常常伴有其他语言问题。还常伴有功能性遗尿、功能性遗粪等其他发育性障碍，其中部分患儿的脑电图表现为不成熟脑电图及其他异常变化。

　　3、心理社会因素

　　患儿早年常有情感创伤的经历，如家庭矛盾冲突、父母关系不和、父母分居离异、父母虐待儿童、家庭环境突变等，有些患儿就是在家庭环境变迁或一次明显的精神刺激后发病。

　　一、诊断

　　对于儿童选择性缄默症的准确诊断相当困难，需要一个全面的检查评估，包括神经系统检查、精神心理检查、听力检查、社会交流能力检查、学习能力检查、语言和言语检查以及各种相关的客观检查。目前，美国有关专家认为有5个临床特征可作为诊断依据——

　　1、在需要言语交流的场合“不能”说话，而在另外一些环境说话正常。

　　2、持续时间超过1个月。

　　3、无言语障碍，没有因为说外语(或不同方言)引起的言语问题。

　　4、是由于入学或改变学校、搬迁或社会交往等影响到患儿的生活。

　　5、没有患诸如自闭症、精神分裂症、智力发育迟缓或其他发育障碍等发育或心理疾病。

　　二、鉴别诊断

　　由于儿童选择性缄默症、儿童癔症、儿童紧张症、儿童妄想症、儿童抑郁症等都有缄默表现，因此鉴别尤为重要——

　　1、儿童选择性缄默症

　　“缄默”的高度选择性是本症特点，患儿智力发育正常，韦氏儿童智力测验智商在70或70以上，大多是敏感、羞怯性格。神经系统检查无异常，亦无其他精神或身体障碍。

　　2、儿童癔病性缄默症

　　癔症性缄默常可持续数周至数月，病前常有明显的情绪矛盾，但缄默是非选择性的。而且缄默表现和其他临床症状一样，具有突然发作、痊愈及易于接受暗示的特点。

　　3、儿童紧张性缄默症

　　患儿缄默不语，或有片断的破裂性语言，同时伴有拒绝、违拗、木僵、蜡样屈曲、冲动等症状。虽然患儿意识清楚，无智能障碍，但缺乏自知力。

　　4、儿童妄想性缄默症

　　除有缄默不语症状外，还伴有其他明显的精神症状，如与外界接触不良，对任何人均缺乏感情，表情木僵及行为怪异等。

　　5、儿童抑郁性缄默症

　　表现为木僵或喃喃自语，面容悲戚，有时伴发阵发性焦虑，病情严重时绝对缄默，电休克治疗后可恢复正常。

　　由于选择性缄默症病因还不十分清楚，可能为多因素所致。各种方法都有不同的疗效，因此目前选择性缄默症治疗多采用综合治疗方案，包括心理治疗、行为治疗、家庭治疗 、学校社会支持和可能的精神药物治疗。

　　一、心理治疗

　　儿童缄默症是属于心理障碍，在治疗上应以心理治疗为主。成人切记：对孩子的缄默症状不易过多注意，不要强迫他们讲话，更不要斥责他们。来到学校后，孩子不愿意说话，老师就不应该总是叫孩子回答问题，但可以让他积极参加小朋友的集体活动，耐心引导孩子多与其他孩子交往，当他们参加集体活动或和其他孩子交往时，要给于鼓励、赞扬，只有这样，孩子在交往中才会逐渐讲话，切忌粗暴批评和粗暴干预，因为这样做反而会强化他们的缄默症状。

　　二、家庭治疗

　　包括家庭教育和家庭游戏。家庭教育目的是改善家庭环境和家庭关系，给孩子创造一个适宜的家庭环境，改善家庭关系，减少粗暴的呵斥，增加善意的鼓励，如孩子主动与客人交流包括(眼神、手势、躯体姿势、言语等)时给以适度的鼓励，不强迫孩子说话；家庭游戏：邀请孩子的朋友、同学和老师来家中做客，同孩子一起做游戏，让孩子在熟悉的环境中，同他们进行交流。不鼓励孩子使用其他的方式交流，但不能反对，以增加孩子的焦虑，诱导鼓励孩子交谈。来客由熟悉到陌生，由少到多，最终，孩子在学校接触到的人都是自己熟悉的人，而忽略学校是一个陌生的环境。

　　三、行为治疗

　　行为治疗是心理治疗的一种特殊形式。选择性缄默症是一种行为障碍，常发生于有社会焦虑症、非常害羞的孩子，因此需纠正行为方式。研究证实行为治疗有显著疗效，新研究显示行为治疗可以帮助患儿调节情绪，克服急躁和焦虑，纠正处理问题的行为模式。常用的方法有正性强化法、负性强化法、脱敏法、录像自我模型法等。

　　四、·学校和社会环境的参与和支持

　　给患儿创造一个良好的环境，多鼓励患儿讲话，不取笑其言语障碍，不恐吓捉弄等。在学校组成以老师和部分同学为主的帮助小组，告诉他们配合医师治疗的重要性，了解患儿情况及治疗特点，多与患儿交流，不强求患儿言语应答，鼓励患儿各种形式的回应。课堂上：最初鼓励患儿参与集体回答，回答人数逐渐减少；鼓励患儿单独和老师交流，提前准备要回答问题，然后小范围内由患儿单独回答，老师或同学们用言语诱导、提示、配合患儿回答问题，逐渐将范围扩大。

　　五、药物治疗

　　在过去十几年中，对抗抑郁药物治疗选择性缄默症进行研究，认为药物治疗有效。Golwyn等认为单受氧化酶抑制剂类药物对治疗社会恐怖症有效，其抑制突触间隙多巴胺降解作用可以促进中枢的兴奋性，提高社交机能，适用于选择性缄默症治疗，于是使用苯异肼治疗了4例选择性缄默症，其中一例患儿是在使用氟西汀治疗无效后改用，疗效显著。SSRI类药物个案及小病例组治疗选择性缄默症是有效的。Black等设计了一个小病例组，双盲对照研究，病例数为6例，使用氟西汀治疗，病情评估结果，患儿父母的评测结果氟西汀治疗组疗效好于对照组，但是专业医生和老师的评测结果显示两组无明显差异。Dummit等报道了SSRI类药物氟西汀治疗21例选择性缄默症患儿研究，没有进行对照，经过9个星期治疗，其中16例患儿焦虑减轻，症状得到改善，患儿公共场合说话逐渐增多，改善程度同年龄成反比，疗效优于心理或行为治疗。一般不把药物治疗作为首先的治疗方法，但是如其他方法效果不好，药物治疗可以加入到治疗方案中来。

　　儿童期的选择性缄默症只要治疗及时，多数患儿可治愈，一般数月、数年后可恢复正常言语及社交功能，预后较好。极少数可持续到成年。那些有人格缺陷家族史的患儿预后较差。

　　1、避免给予精神刺激

　　要尽量避免给患儿各种精神刺激，培养广泛的兴趣爱好和开朗豁达的性格。

　　2、提供良好的家庭环境

　　父母或家人不要关系紧张，给患儿提供一个融洽的家庭环境，减少对患儿的粗暴呵斥，经常鼓励患儿主动与别人交流，包括眼神、手势、躯体姿势、言语等，但不强迫患儿说话。

　　3、给予支持性心理治疗

　　解除患儿的心理矛盾，鼓励参加集体活动，以逐渐消除对陌生人和新环境的紧张情绪。搞一些家庭游戏，邀请小朋友和老师来家中做客，同患儿一起做游戏，让患儿在熟悉的环境中同他们进行交流。来访的小朋友由陌生到熟悉，由少到多，最终使患儿在幼儿园接触到的人都是自己熟悉的人，而忽略幼儿园是一个陌生的环境。

　　4、转移紧张情绪

　　当患儿沉默不语时，不要过分注意，要避免采取强迫使患儿开口的方式，以免使紧张情绪进一步加重，甚至出现“反抗心理”。可以采取转移的方法，如陪伴患儿一起做亲子游戏，一起外出游玩，从而分散患儿的紧张情绪。

　　5、采取行为矫正治疗

　　以阳性强化疗法效果最好。在情绪松弛的情况下，当患儿刚张开口讲话时，及时给予鼓励；也可以用患儿最喜欢、最需要的东西作为奖励，让患儿继续说话。