冷静处置凶险型前置胎盘

　　前段时间，吉林省妇幼保健院收治了一名外院转来的前置胎盘孕妇。该孕妇五年前曾有一次剖宫产史，入院后两次B超均提示为完全前置胎盘，子宫下段无正常肌层，胎盘植入子宫肌层，这就预示着该孕妇在待产过程中随时可能会发生子宫破裂，一旦子宫破裂大出血，将会直接威胁她的生命安全。科里经过反复讨论，最终决定：待促胎肺成熟后，于妊娠34周行择期剖宫产手术终止妊娠，术前必须做好输血及切除子宫的准备。

　　当日上午9时30分，孕妇在完善术前各项准备后被护送入手术室。开腹后，暴露于医生眼前的子宫下段肌层已经完全缺口，仅存一层薄薄的子宫浆膜，浆膜下面是血管迂回的紫蓝色胎盘组织，其中凸出子宫外的胎盘组织约18×9×6cm大小。继续小心翼翼地扒开腹壁切口，暴露的子宫下段如一颗跳动的心脏，手术中稍有不慎，怒张的胎盘血管极有可能破裂大出血。于是，选择避开下段胎盘组织，做古典式剖宫产。胎儿娩出后探查胎盘，发现胎盘完全植入子宫肌层中，行胎盘剥离大出血风险非常高，并可能严重危及产妇生命。手术医生在征得产妇及家属同意后，果断决定不剥离胎盘，直接行子宫次全切除术。手术很顺利，切下子宫后统计出血量约1600ml。产妇术中及术后生命体征平稳，安全度过手术难关。

　　这是一例典型的凶险型前置胎盘病例。“凶险型前置胎盘”一词最早由国外学者Chattopadbyay提出，其含义指上次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘者?熏胎盘植入占30%-50%?熏称之为凶险型前置胎盘，出血量一般在3000-5000ml。近年来随着剖宫产率增加，凶险型前置胎盘发病率也增加。因其病例较少，目前临床认识较浅，一旦发生则严重威胁孕产妇生命。过去此病的死亡率高达80%，近年来，随着剖宫产手术技术和产科危重症抢救技术的提高，其死亡率虽然已得到控制，但是还徘徊在20%上下。

　　对于凶险型前置胎盘的治疗，国内外一些医院开始采用介入治疗方法。即在剖宫产手术前，就行双侧子宫动脉或髂内动脉插管，手术中一旦需要，则立即做子宫动脉或髂内动脉栓塞，可明显减少出血量，降低手术风险，还有希望保全一些产妇子宫。但介入治疗也有它的局限性，一是侧枝循环的建立有再出血风险;二是介入治疗存在并发症风险。基于以上原因，介入治疗在治疗凶险型前置胎盘时，仍需要大量循证医学证据。