新生儿破伤风

　　发病的主要原因是接生时用未经严格消毒的剪刀剪断脐带，或接生者双手不洁，或出生后不注意脐部的清洁消毒，致使破伤新生儿破伤风又称“四六风”“七日风”或“脐风”。通常是在接生断脐时，由于接生人员的手或所用的剪刀、纱布未经消毒或消毒不严密，脐部被破伤风杆菌侵入而引起。多数发生在出生后4-7天。

　　破伤风杆菌为革兰阳性厌氧菌，其芽胞抵抗力强，普通消毒剂无效，破伤风杆菌广泛存在于土壤、尘埃和粪便中，当用该菌污染的器械断脐或包扎时破伤风杆菌即进入脐部，包扎引起的缺氧环境更有利与破伤风杆菌繁殖，其产生的痉挛毒素沿神经干、淋巴液等传至脊髓和脑干，与中枢神经组织中神经节苷脂结合，使后者不能释放抑制性神经介质(甘氨酸、氨基丁酸)引起全身肌肉强烈持续收缩，此毒素也可兴奋交感神经，引起心动过速，血压升高，多汗等。
 

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　　专家：引起新生儿破伤风原因

　　潜伏期大多4～8天(3～l4天)。潜伏期与出现症状到首次抽搐的时间越短，预后越差。一般以哭吵不安起病，患儿想吃，但口张不大，吸吮困难。随后牙关紧闭，眉举额皱，口角上牵，出现“苦笑”面容，双拳紧握，上肢过度屈曲，下肢伸直，成角弓反张状。强直性痉挛阵阵发作，间歇期肌肉收缩仍继续存在，轻微刺激(声、光、轻触、饮水、轻刺等)常诱发痉挛发作。呼吸肌与喉肌痉挛引起呼吸困难、青紫、窒息;咽肌痉挛使唾液充满口腔;膀胱及直肠括约肌痉挛可导致尿潴留和便秘。

　　患儿神志清醒，早期多不发热，以后体温升高可因全身肌肉反复强直痉挛引起，亦可因肺炎等继发感染所致。经及时处理能度过痉挛期者，其发作逐渐减少、减轻，数周后痊愈。否则因越发越频、缺氧窒息或继发感染而死亡。

　　破伤风的临床症状最有特征性，诊断要点如下：

　　1、病史 接生时处理脐带不当 特别是断脐所用剪刀未正确消毒。

　　2、牙关紧闭、苦笑面容 出生后3～14天，常见7天左右出现牙关紧闭、苦笑面容等。

　　3、强直性痉挛 病情进展者，四肢抽动或强直性痉挛，一经刺激即引起痉挛发作。重者喉肌、呼吸肌痉挛、甚至窒息、并发肺炎。

　　病史加出生后典型发作表现，一般容易诊断，早期尚无典型表现时，可用压舌板检查患儿咽部，若越用力下压，压舌板反被咬得越紧，也可确诊。

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　　新生儿破伤风的临床表现

　　1、周围血象 可因脐带继发感染或持续痉挛引起的应激反应而呈感染性血象，中性粒细胞增高。

　　2、细菌培养 脐部分泌物培养可分离出破伤风杆菌，但仅部分患儿阳性。

　　3、脑脊液 脑脊液检查正常。

　　4、X线胸片 检查可明确有无继发肺部感染。

　　5、脑CT 无明显异常，无颅内出血表现，可与新生儿颅内出血症引起的惊厥鉴别。

　　6、脑电图检查 无明显异常。

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　　新生儿破伤风的诊断

　　一、一般治疗

　　1、护理：保持室内安静、避光，减少刺激，避免扰动，必须的操作如测体温、翻身等尽量集中同时进行。及时清除痰液，可采用气管插管冲洗吸痰法，保持呼吸道通畅及口腔、皮肤清洁。

　　2、保证营养和水分供给：后期可鼻饲乳品，如痉挛频繁不能鼻饲，可用静脉营养。

　　3、给氧：有缺氧及青紫时给氧，如窒息、呼吸衰竭者应用呼吸机辅助通气。气管切开在新生儿一般不如气管插管使用呼吸机安全。有脑水肿应用甘露醇等脱水剂。

　　二、控制痉挛 是治疗本病的成败关键。

　　1、安定：有松弛肌肉及抗惊厥作用，每次0.2～0.3mg/kg，缓慢静注，每4～6小时1次，若止痉效果不佳，可逐渐增加至每次1mg/kg，痉挛好转后再鼻饲给药，可每次0.5～1mg/kg，必要时还可加大剂量，口服安定的半衰期长达10余小时至3天。近年来，国内有报道应用大剂量安定治疗重症新生儿破伤风有较好疗效，即患儿入院后，先用地西泮(安定)3～5mg注射，15min后未达“安定化”者，加用7.5mg，静脉缓推，最大量每次10mg，达“安定化”后，每2～3小时给安定化量的地西泮(安定)1次维持，一般要求用量达到“安定化”标准，即患儿浅睡，咳嗽、吞咽反射存在，体检时无抽搐，仅在注射、穿刺或吸痰时出现短暂肌强硬，下次给药前可有轻微而短暂的抽搐，但无明显发绀。

　　2、苯巴比妥(鲁米那)：负荷量10～20mg/kg，静脉或肌内注射，12h后维持量5mg/(kg·d)。

　　3、氯丙嗪：每次0.5～1mg/kg，稀释后静滴，每6～8小时可重复1次。但剂量过大或持续时间过长可出现软瘫或体温下降，故不宜多用。

　　4、水合氯醛：止痉作用快，作为痉挛发作时临时性增加药物。常用10%溶液每次0.5ml/kg，灌肠或鼻饲注入。

　　5、副醛：止痉效果快而安全，但主要由肺排出刺激呼吸道黏膜，有肺炎时不宜采用。多为临时使用一次，每次0.1～0.2ml/kg(稀释成5%溶液)静注或每次0.2～0.3ml/kg肌注或灌肠。

　　6、泮库溴铵：神经肌肉阻滞药或肌松药，每次0.05～1mg/kg，静脉注射，每2～3小时1次，对重症患儿在使用人工呼吸机的情况下可以采用。

　　一般认为，大剂量地西泮(安定)和苯巴比妥(鲁米那)交替鼻饲，止痉效果确切，可作为新生儿破伤风止痉的首选搭配，临时可增加水合氯醛或副醛，以上治疗无效时，可给予普鲁卡因6～8mg/(kg·d)，稀释后缓慢静脉滴入。

　　三、破伤风抗毒素 破伤风抗毒素的应用只能中和尚未与神经组织结合的毒素。精制破伤风抗毒素(TAT)1万～2万U肌注或静脉注射，用前需做皮试。人体破伤风免疫球蛋白(TIG)不会产生血清病等过敏反应，其血浓度较高，半衰期长达24天，故更理想，但其价格昂贵不易获得，新生儿肌注500～1500U即可。

　　四、抗生素 青霉素能杀灭破伤风梭菌，10万～20万U/(kg·d)，每天分2次，疗程10天左右。甲硝唑首剂15mg/kg，然后15mg/(kg·d)或30mg/(kg·d)，分2次静滴，1个疗程7天，有报告其疗效略优于青霉素。

　　五、脐部处理 用氧化消毒剂(3%过氧化氢或1:4000高锰酸钾溶液)清洗脐部，再涂以碘酒，以消灭残余破伤风梭菌。

　　中医疗法

　　中药治疗

　　方法一

　　穴位：脐中

　　操作方法：取羚羊角(锉屑，略炒)3克、乱发(烧灰存性)1小团、蜈蚣(赤足者，炙)1条，研细末，敷脐，以绢帕束紧，或用消毒绷带包裹。可治疗和预防新生儿破伤风。

　　方法二

　　穴位：脐中

　　操作方法：用生地黄5克、生葱3克、莱菔子5克(粉碎)、田螺肉1个，捣成泥，敷脐周约1厘米厚。抱好患儿，令勿乱动，以防药物脱落。1小时后去药。
 

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　　破伤风的急救措施

　　新生儿破伤风是威胁新生儿生命和健康的主要疾病，一旦感染，治疗比较困难，但新生儿破伤风完全可以进行有效的预防。新生儿对破伤风杆菌普遍易感，所以应：

　　一、新法接生 大力推广新法接生。应将剪刀用火烧红、冷却后或用2%碘酒涂剪刀待干后断脐，线绳也应用2%碘酒消毒后结扎脐带，并多留脐带残端数厘米，争取在24h内脐带按严密消毒方法重新处理。剪去残留脐带的远端再重新结扎。

　　二、紧急情况 如遇紧急情况，除脐带处理要严密消毒外，同时：

　　1、青霉素：肌注青霉素3～4天。

　　2、破伤风抗毒素：肌注破伤风抗毒素1500～3000U。

　　3、破伤风免疫球蛋白：肌注入体破伤风免疫球蛋白75～250U。

　　三、孕妇肌注破伤风类毒素 因母体抗体和新生儿抗体呈正相关。抗体血清中破伤风抗毒素水平在0.01U/ml时，可以有效地保护机体免于破伤风感染。对不能保证无菌接生的孕妇，于妊娠晚期可注射2次破伤风类毒素0.5ml，相隔1个月，第2次至少在产前2周(最好1个月时)肌注。

　　国内有关报道我国育龄妇女具有保护水平者仅为38.22%，内地高于边远地区。而边远地区又存在着新生儿破伤风发病的潜在危险，所以应尽快开展育龄妇女或孕妇破伤风类毒素免疫接种。通过提高母亲免疫水平而保护婴儿免受感染。

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