小儿戈谢病

　　发病原因

　　GD为常染色体隐性遗传性疾病。是由于β-葡糖苷酶-葡糖脑苷酯酶缺乏致葡糖脑苷脂在肝、脾、骨骼和中枢神经系统的单核巨噬细胞内蓄积。能导致疼痛、疲劳、黄疸、骨损伤、贫血甚至死亡。

　　戈谢病致病基因位于1号染色体。目前已经发现，许多不同的GBA点突变与发病有关。编码GC的基因位于常染色体1q21，基因长7kb，含有8个外显子。在此基因下游16kb处有一高度同源的假基因。GD患者可见到错义突变、剪接突变、转移突变、基因缺失、基因与假基因融合等。以错义突变最常见，导致GC的催化功能和稳定性下降。不同人种基因型的变异不同，如犹太人群体中N370S最常见，仅见于Ⅰ型患者，纯合子病情轻。而在亚洲人群中则无这种变异型。GD患者中已确定的基因突变有100余种，中国人GD的基因型已报道10例，其中5例Ⅰ型为G46E/L444P，F37V/L444P，N188S/L444P、Y205S/L444P及R48W/R120W;2例Ⅱ型均为F213I/L444P;3例Ⅲ型为N409H/N409H，G202R/N409H及L444P/L444P，其中以L444P基因型最常见，在等位基因中占领40%，并出现在各型GD中。L444P在Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型患者中均可见到纯合子病情重，常有神经系统症状。F37V及Y205C为中国人特有的新生突变。

　　本病因β-葡萄糖脑苷脂酶减少或缺乏，使葡萄糖脑苷脂不能分解成半乳糖脑苷脂或葡萄糖和N-酰基鞘氨醇，因而葡萄糖脑苷脂在单核巨噬细胞系统中大量沉积，引起组织细胞大量增殖。由于酶缺乏的程度不同，症状可有较大差异，同一家族为相同类型。

　　临床表现：由于β-糖脑苷酯酶缺乏的程度不同，临床表现有较大差异。

　　1、肝脾受累：肝脾进行性肿大，尤以脾大更明显，肝功能异常，脾功能亢进，可有淋巴结肿大。

　　2、骨骼受累：儿童生长发育落后，甚至倒退。骨和关节受累，可见病理性骨折。X线显示骨质疏松、局限性骨破坏，股骨远端膨大，似烧瓶样，是典型X线征象，有些合并股骨颈骨折或脊柱压缩性骨折。化骨核愈合较晚。门脉高压、肺动脉高压。

　　3、肺受累：有咳嗽、呼吸困难和发绀。X线胸片有肺浸润病变。

　　4、眼部受累：可见眼球运动失调、斜视、水平注视困难、球结膜对称性棕黄色楔型斑块、基底在角膜边缘、尖端指向眼眦、先见于鼻侧后见于颞侧。

　　5、皮肤受累：可见鱼鳞病，暴露部位皮肤可见棕黄色斑。

　　6、中枢神经系统受累：可有意识障碍、语言障碍、颈强直、角弓反张、四肢强直、剪刀腿、行走困难、全身肌肉萎缩、牙关紧闭、吞咽困难、喉痉挛、惊厥发作等，脑电图异常。

　　1、血常规：一般正常。脾功能亢进者可见三系减少，或仅血小板减少。

　　2、酶学检查：GC是一种外周膜蛋白，在人类细胞中常与激活蛋白Saposin C聚集在一起。当测酶活性时，需加去污剂牛磺胆酸钠将其溶解。测患者的白细胞或皮肤成纤维细胞中GC活性可对GD做确诊。少数GD患者酶活性正常，则应考虑为激活蛋白Saposin C的缺陷。它能增强GC水解4MU/GLC的能力。GD患者血浆中多种酶活性升高，包括酸性磷酸酶及其他溶酶体酶，如氨基己糖苷酶。这些将支持GD的诊断。

　　3、骨髓涂片：在片尾可找到戈谢细胞，这种细胞体积大、直径约20～80μm，有丰富胞浆，内充满交织成网状或洋葱皮样条纹结构，有一个或数个偏心核;糖原和酸性磷酸酶染色呈强阳性的苷脂包涵体。此外，在肝、脾、淋巴结中也可见到。值得注意的是，有时在骨髓中看到一种与戈谢细胞很相似的假戈谢细胞(pseudo gaucher’s cell)，它可出现在慢性粒细胞白血病、地中海贫血、多发性骨髓瘤、霍奇金淋巴瘤、浆细胞样淋巴瘤(plasmocytoid lymphoma)及慢性髓性白血病。它与戈谢细胞的不同点是胞质中无典型的管样结构。 见有典型戈谢细胞、血清酸性磷酸酶增高可做出初步诊断。进一步确诊应做白细胞或皮肤成纤维细胞GC活性测定。鉴别诊断时可做GC酶活性测定。典范的细胞还可在脾穿刺或肝活检的标本中测得。

　　4、皮肤成纤维细胞GC与半乳糖脑苷脂的比值 正常值为0.16±0.08。Ⅰ型病人的比值降至0.04±0.02。

　　5、基因诊断 优于酶学诊断，它是定性而酶学诊断是定量，而且标本稳定。通过突变型的分析可推测疾病的预后，如筛查L444P可确诊GD，由N370S基因型患者，既是纯合子，预后也好，一般无神经系统症状。患儿基因型确定后，其母再次妊娠时可做产前基因诊断，也可于杂合子检出。基因诊断可用两步PCR法。基因型与临床表型之间没有确定的联系。

　　6、脑电图检查：可早发现神经系统浸润，在神经系统症状出现前即有广泛异常波型，如慢波、棘波等。Ⅲ型患者在未出现神经系统症状前很难与I型鉴别。通过脑电图检查可预言患者将来是否有可能出现神经系统症状。

　　7、骨骼X线检查 可见髓腔增宽、普遍性骨质疏松，并可见局限性骨质破坏，典型所见是股骨远端膨大，有如烧瓶样，常合并股骨颈骨折与脊柱压缩性骨折。

　　8、X线胸片 可见肺内浸润性病变。

　　9、其他 应做肝功能及凝血项检查，骨龄测定，腹部B超测量肝脾大小，肺功能检查等。

　　10、产前诊断：患者的母亲再次妊娠时可取绒毛或羊水细胞经酶活性测定做产前诊断，若患者的基因型已确定，也可做产前基因诊断。DNA技术可以诊断特定的戈谢病等位基因，编码葡萄糖苷酸的基因定位于人类染色体的Iq21位。此法也用于产前诊断。通过测绒毛和羊水细胞中的酶活性，判断胎儿是否正常。患儿父母为杂合子，其酶活性介于正常人与患儿之间。由于杂合子的酶活性与正常低限有重叠，因此不能用于杂合子的检查。

　　1、一般治疗：注意患者营养的摄入。对症治疗，包括支持、输血或输红细胞(贫血者)。对Ⅱ型病人还需止痛(骨痛可用肾上腺皮质激素)、解痉等等。预防继发感染。

　　2、脾切除：适用于巨脾，伴脾功能亢进，年龄在4～5岁以上，为了预防脾破裂、改善出血和感染对Ⅰ型和部分Ⅲ型GD患者建议脾切除术。但全脾切除后虽可减轻腹部负担减轻贫血和出血倾向，改善发育状态，预后良好。但有加速肝大及骨骼破坏的可能，故需审慎考虑。可考虑部分脾切除术。

　　3、酶的替代疗法

　　(1)西利酶(ceredase)：1989年国外开始使用ceredase替代治疗GD，1991年正式推广应用于临床，至今全世界约有GD 2万～3万人，其中已有2万人先后接受替代治疗，这对延长患者寿命、提高患者生存质量有显著效果。经近10年的经验总结，绝大多数病人症状得到改善，停止脏器继续受累。中国自1993年5月开始为1例9岁女童GDⅢa做替代治疗。1994年又为1例Ⅰ型GD男童进行治疗。开始用美国GENZYME生物治疗公司生产，名称为ceredase注射剂，剂量400U/瓶(80U/ml)，5ml/瓶，按60U/kg，2周推荐剂量，将药液加入生理盐水1～2h静滴，最初1月每周1次，继之每2周1次，剂量逐渐减少，半年后每4周1次。用药后最早的疗效反应为精神食欲改善，由骨痛严重不能下地到自由行走，治疗2个月肝功能恢复，第6个月身高体重增加6～8cm，肝脏回缩1/3，脑电图正常。1年后身高增加15cm，体重增加5kg，但骨骼X线改变不显著，酶活性略有提高，未发现脏器受累。1999年世界健康基金会援助中国儿童基地免费提供重组GBA，治疗基地，至今已有46人通过北京儿童医院提出申请，系统接受酶替代治疗。

　　β-葡糖脑苷酯酶的T1/2约30min，ceredase的降解速度更快。因此，酶活性虽有升高，但治疗过程中有活性下降的趋势，约5个月左右酶的活性趋于稳定，而骨的变化恢复相对较慢。反映了骨骼重建的速度，长期应用酶治疗将能促进骨骼破坏的恢复。

　　(2)阿糖脑苷酶(alglucerase)注射剂：最早从人胎盘组织中提取的β-葡糖脑苷酶经过加工提取，使酶(糖蛋白)寡糖链上的非还原末端上富有甘露糖，这样一来酶能被特异巨噬细胞上的碳水化合物受体所识别，才能进入单核巨噬细胞系统的溶酶体中，分解葡糖脑苷脂，以达到治疗目的。时间证明此酶是安全有效的。

　　对Ⅱ型GD患者进行GBA替代疗法对内脏、血液病变有一定效果，但algluceras不能透过血脑屏障，而改善中枢神经系统的病变，故非酶替代疗法的适应证。

　　(3)伊米苷酶(imiglucerase)：400U/瓶、200U/瓶两种剂型，经临床应用效果与ceredase相同。imiglucerase主要用于GD Ⅰ型，对Ⅲ型患者神经系统表现的疗效尚未明了。有研究发现只有在大剂量时，才可在脑脊液中检测到微量GBA。但有证据表明，某些患者在接受治疗后脑脊液中戈谢细胞减少，由沿水平注视困难的症状缓解，但对肌强直表现无改善，故对Ⅲ期GD，尤其Ⅲc型非酶替代疗法的适应证。

　　4、基因治疗 国外近年开展对戈谢病基因治疗的基础与临床研究，取得可喜的成果。应用造血祖细胞，成肌细胞移植，将GBA基因导入体内，并通过其增殖特性在体内获得大量含有GBA基因的细胞，产生具有生物活性的GBA，起到持久治疗作用。

　　5、骨髓移植：异基因骨髓移植治疗能使酶活力上升，肝脾缩小戈谢细胞减少，但必须慎重衡量考虑手术危险性与疗效。

　　遗传性代谢性疾病产前诊断(antenatal diagnosis of hereditary metabolic disease)是防止遗传病发生的有效措施之一，应用人类遗传学知识，实现优生优育。

　　确定患儿基因型后，其母再次妊娠可做产前基因诊断，也可予杂合子检查。

　　产前诊断的先决条件是对先症者做出准确的诊断，在产前诊断时有目的地查某种酶或某种基因检测。尤其产前基因诊断，除了缺失和用PCR/ASO方法能直接检测出基因缺陷外，其他连锁分析方法都以临床诊断为前提。原因就是某些遗传病存在遗传异质性，同样的疾病表型可由多个基因座突变引起，例如肌营养不良症，较常见的是DMD/BMD，但还有其他基因突变可导致肌营养不良。如果临床诊断不准确，用A病的多态性位点进行B病的基因诊断，势必被引入歧途，导致诊断错误。

　　羊膜腔穿刺术(amniocentesis)可于妊娠中期17～20周通过腹壁进行，羊水细胞是胎儿脱落的上皮细胞，经培养后可做酶活性测定或基因分析。此方法造成的胎儿丢失率为0.5%。至今仍然是产前诊断的一个重要手段。绒毛来自胚胎滋养层，可于妊娠10～12周，通过腹壁吸取绒毛。可用于酶活性测定或基因分析。优点是比羊膜腔穿刺提前了2个月，不必培养，可较早获得产前诊断结果。需注意：避免样品污染。胎儿材料中母源DNA的污染不容忽视。血性羊水常是导致诊断错误的根源之一，严重的血性羊水一定要通过培养去除孕妇的白细胞。绒毛采集后，一定要在倒置显微镜下检查挑选，剔除子宫内膜组织。