绒毛膜癌

 　　绝大多数绒癌与妊娠有关，分别继发于葡萄胎、流产或正常分娩之后。也有报道认为可以直接由孕卵发生，甚至极个别来自畸胎瘤内所含卵子的滋养叶成分。发生于输卵管妊娠或腹腔妊娠者极少见。

　　绒癌多发生在子宫，但也有子宫内未发现原发病灶而只有转移灶出现，子宫绒癌可形成单个或多个宫壁肿瘤，呈深红、紫或棕褐色，直径2～10cm，为出血坏死组织，肿瘤可突入宫腔，入侵宫壁或突出于浆膜层，质脆，极易出血，宫旁静脉中往往发现癌栓，卵巢可形成多囊性黄素囊肿。

　　组织学上绒癌与一般癌肿有很大区别，绒癌没有一般所固有的结缔组织性间质细胞，只有滋养细胞、血块及凝固性坏死组织物构成的坏死灶，也没有固有的血管，癌细胞直接与宿主血液接触取得营养。在癌灶中心部，往往找不到癌细胞，越是靠近边缘部，肿瘤细胞越明显，但见不到绒毛结构，只能见到成团的滋养细胞。

　　一、症状

　　1、绒癌常见症状为葡萄胎、流产(包括宫外孕、人工流产、口服药物流产、自然流产、稽留流产)或足月产(包括早产)后的阴道持续不规则出血，量多少不定。

　　2、前次妊娠后至发病，间隔时间无规律性，可出现一时期正常月经后再闭经，然后再发生阴道出血，以经常、反复出血为多见。

　　3、绒癌晚期因反复阴道大出血，可引起严重贫血、失血性休克、盆腔和腹腔感染、发热、蛋白尿等。

　　二、体征

　　1、阴道有酱色而特臭的分泌物。

　　2、子宫增大、柔软、形状不规则。

　　3、宫旁两侧子宫动脉有明显搏动，有时可触摸到象猫喘样的血流感觉。

　　4、两侧卵巢可触及黄素化囊肿。

　　三、发生转移症状和体征

　　1、阴道转移阴道粘膜破溃出血，可发生阴道大出血，检查阴道可见有一个或数个大小不一的紫蓝色转移结节，以阴道前壁或尿道下方多见。

　　2、肺转移 病人出现咯血、胸痛、憋气等症状，肺部X线拍片见转移阴影。

　　3、脑转移病人出现头痛，喷射性呕吐，抽搐，甚至偏瘫、昏迷。

　　4、肝、脾转移 出现上腹闷胀、黄疸、查体肝、脾肿大、B超提示肝、脾有转移病灶。

　　5、消化道转移出现呕吐、柏油样大便，消化道钡餐透视可见消化道转移病灶。

　　6、肿瘤破溃 肿瘤破溃时可出现腹内出血，形成急腹症。

　　7、合并妊娠绒癌合并妊娠时，不仅在妊娠期发生子宫大出血，常误诊为前置胎盘，在分娩时出血亦很严重，常误诊为胎盘早剥。

　　8、阴道流血：在产后，流产后，特别在葡萄胎清宫后，有不规则流血，量多少不定。如绒毛膜癌已侵入子宫肌壁问而子宫内膜病变较轻者，可无阴道流血。

　　9、腹部包块：因增大的子宫或阔韧带内形成血肿，或增大的黄色囊肿，病人往往主诉为下腹包块。

　　10、腹痛：癌组织侵蚀子宫壁或子宫腔积血所致，也可因癌组织穿破子宫或内脏转移所致。

　　11、转移症状：绒毛膜癌的滋养细胞最早侵入宫旁组织的静脉内，由此逆行而转移到阴道，上行经右心而至肺，再由肺继发转移而扩散致全身各主要器官，如脑、肝、肾、胃肠等。

　　(1)肠转移：绒癌主要以血行转移，其中肺部转移的发生率占第一位，咯血是较早出现的症状，也可出现胸痛，呼吸困难，甚至胸腔积液。转移灶侵犯支气管粘膜时可造成咯血;侵犯胸膜时可出现胸痛，胸腔积液、积血。如广泛的微血管内出现细胞栓塞，可引起呼吸困难。

　　(2)阴道转移：仅次于肺，占第二位。其特征为紫蓝色的结节。突出于阴道粘膜面，为实质的肿块，如表面破裂，可引起大出血，也易感染。

　　(3)脑转移：常继发于肺转移之后，是绒癌病人常见的死亡原因之一。在最早期，是脑动脉内瘤栓期，造成局部缺血，出现一过性症状。如突然跌倒，失语、失明、过几秒或几分钟后恢复。以后血管内瘤细胞继续生长发展，产生破坏性症状，造成蛛网膜下腔及附近脑组织出血，主要的症状为头痛、偏瘫、呕吐、平衡失调、视觉障碍、失语、高热、抽搐、以至昏迷，如引起脑癌，病人可突然死亡。

　　(4)肝转移：肝区压痛，肝肿大，破裂时可引起内出血。

　　(5)消化道转移：出现呕血或柏油样大便。

　　(6)泌尿系转移：有血尿等。

 　　绒毛膜癌是一种高度恶性肿瘤，多在葡萄胎、流产及正常产后发生。绒毛膜癌(以下简称绒癌)病变始于子宫，可使子宫增大变软，病灶深在者可在子宫浆膜上见到紫蓝色结节，剖视子宫病灶可见局部呈暗红色，边界不甚清楚，组织脆并伴有出血坏死。

　　一、临床诊断

　　1、正常或不正常妊娠后阴道反复不规则出血。

　　2、绒癌临床体征。

　　3、绒癌临床转移症状和体征。

　　4、辅助检查可见转移病灶。

　　患者可出现上述各项中1项，再复查血HCG值不正常就可确诊为绒癌。

　　二、病理诊断

　　绒癌的病理特点是大片增生和分化不良的滋养细胞侵犯子宫肌层和血管，仔细检查未发现有绒毛或葡萄胎样结构，常伴有远处转移，最常见转移部位是肺。

　　三、鉴别诊断

　　绒癌的诊断有特别异性，即血HCG连续测定不正常就可以确诊，故临床上有阴道不规则流血病史的病人，只要动态检测血HCG值，就很容易与绒癌相鉴别。

　　绒癌和恶性葡萄胎的临床诊断都依据血HCG值，二者临床鉴别有以下3点。

　　1、妊娠性质继流产或足月产后发生恶变者为绒癌，继良性葡萄胎后发生恶变者，则可能是恶性葡萄胎，也可能是绒癌。

　　2、葡萄胎排出时间葡萄胎完全排出后在6个月以内恶变为恶性葡萄胎;葡萄胎排出后已超过1年又恶变者为绒癌;介于二者之间者，临床鉴别较困难，大多数学者仍把这部分病例列为恶性葡萄胎。

　　3、病理凡在病理标本中肉眼或镜下可找到绒毛结构或葡萄胎组织者为恶性葡萄胎，反之，若只见大片散在的滋养细胞，即不再见绒毛结构，才可诊断为绒癌。

　　治疗原则以化疗为主，手术为辅，年轻未育者尽可能不切除子宫，以保留生育功能，如不得已切除 绒毛膜癌子宫，卵巢仍可保留。

　　一、化学药物治疗

　　1、药物的选择：在一般早期病例，可单用一种药物，以5-Fu为首选。如病情急或已到晚期、则需二种或二种以上药物合用。常用的为5—氟脲嘧啶(5-Fu)加更生霉素(ksm)。5-Fu、ksm疗效最好，副作用小、对肺、消化道、泌尿道及生殖道的转移均有效。可用作静脉给药，动脉灌注，腔内或瘤内注射，也可口服。

　　2、常用方案：

　　(1)单药治疗：所用剂量比多种用药时要大，如5-Fu28～30mg/kg/日。

　　(2)双药治疗：剂量较单药治疗略小，疗程天数也较短，如5-Fu试为26mg/kg/日，更生霉索6ug/kg/日。

　　3、药物剂量：要获得满意效果，各种药物的用量必须达到病人最大耐受量，尤其是第一、二疗程更为重要，药物选择合适，用量足够，则多数病例可以迅速见效。

　　4、给药的速度：各种药物给药的速度均有一定的要求，如5-Fu，加入5%葡萄糖500ml水中后，必须在2～8小时内点滴完;过快毒性就大，过慢可影响疗效。

　　5、疗程的长短：疗程过长毒性就大，疗程过短疗效就差。因而一个疗程一般以8～10天为宜。

　　6、给药的途径：同一药物，给药途径不同，所起作用也不同，因此，肺转移病人最好用静脉给药的方法，消化系统转移病人给口服药物方法，肝转移病人经门静脉给药，治疗效果好。

　　7、疗程的间隔：主要依据病情需要和药物毒性作用消退情况而定。毒性作用较轻，停药后血象恢复快，间隔可稍短;毒性作用较重，血象恢复慢，间隔要稍长。5-Fu或KSM毒性作用较轻，约为两周，而硫基嘌冷(6-mP)和MTX毒性作用较重，约为4周。

　　8、疗效的观察：药物应用后一般并不立即见到疗效，血和尿HCG含量有明显下降需在用完一疗程后2周左右出现减少。肺转移阴影吸收亦需在停药后3周左右才明显。所以，为观察疗效而进行辅助检查，均不宜过早，否则，常易造成错觉，以为无效。

　　9、停药的标准：要达到根治，减少复发，治疗须达到完全恢复标准：

　　(1)临床无症状

　　(2)肺内转移病灶完全消失。

　　(3)HCG测定持续正常后再巩固1～2个疗程，才可停药观察，有时比较重的病人治疗后为预防复发，可多用几个疗程巩固。

　　二、手术治疗：自证明化学药物治疗有较多的效果后，手术治疗已不如过去重要，但是在有些情况下，如病灶大，估计化疗不能完全征服者或治疗过程中HCG下降缓慢者;子宫穿孔肝内转移灶出血等，为挽救病人生命，手术仍然是治疗绒毛膜癌的重要方法。一般行次广泛子宫切除及双侧附件大网膜及宫旁静脉丛及卵巢静脉丛切除。

　　三、放射治疗：绒毛膜癌及恶性葡萄胎对放疗敏感。若肺部、盆腔、腹腔等孤立性病灶，手术有困难或经多个疗程化疗消退不明显者，可考虑放射治疗，用60钴或深部x线照射，脑转移者可行全脑照射，不能切除的阴道转移结节亦可用镭局部治疗。绒毛膜癌适宜剂量为3000～4000cGy/3～4周，恶性葡萄胎为2000～3000cGy/2～3周。

　　四、转移灶的治疗

　　1、外阴及阴道出血的处理：转移瘤未破溃，除5-Fu静滴外，可加用5Fu250～500mg转移瘤内注射。 绒毛膜癌隔2～3天注射一次，至转移瘤明显缩小为止。若转移瘤已破溃出血，可用纱布条压迫止血，或纱布条上涂上无菌出血药物，如云南白药也有效。如经过以上方法仍不能止血时，可考虑手术切除或缝合。

　　2、腹腔内出血的处理：如有急性明显腹腔内出血时，应立即剖腹手术，切除子宫。术后继续全身化疗。

　　3、脑转移的处理：全身化疗。

　　4、咯血的处理：一旦发生大咯血时，处理较困难，目前尚无很理想的处理方法

　　1、普及优生优育、计划生育知识，做好避孕工作，减少妊娠机会。文明性生活，防止性病传播，人流术后组织送病理。

　　2、绒毛膜癌近期治愈后须巩固化疗，2年不复发者不再化疗。

　　3、绒毛膜癌治愈后对要求生育期的妇女严格避孕2年(最好采取男用避孕套和女用阴道隔膜双生避孕法)。

　　4、随诊工作持续至少2年，有条件者应长期随诊(因“良性滋养细胞肿瘤的恶变机会，据目前文献报道约为10%～20%”)。

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