月经量多

　　无器质性疾病的有排卵妇女出现异常子宫出血的原因可能是排卵功能的轻微异常所致，由子宫内膜成熟或脱落不规则或雌孕激素比例不当引起。

　　一、从内分泌角度分析，异常子宫出血可由以下情况引起其出血机制为：

　　1、雌激素撤退性出血：对切除卵巢的妇女给予适当剂量及疗程的雌激素后停药或将雌激素量减少一半以上即会发生子宫出血被称为"雌激素撤退性出血"但是如所给的雌激素剂量过低，疗程过短，或雌激素减量的幅度过小也可无子宫出血。绝经后妇女血雌激素浓度在低水平上也有波动但并无月经来潮。这是因为子宫内膜增殖必须达到一定厚度后失去激素支持时才会出现出血，有的学者设想为"雌激素的内膜出血阈值；超过这一阈值后，如果减弱雌激素的刺激到上述阈值以下即会出现子宫出血；反之，如雌激素刺激强度低于上述阈值并在此阈值水平以下波动，则并不出现出血" .。

　　2、雌激素突破性出血：相当浓度的雌激素长期作用，无孕激素的对抗影响可造成子宫内膜过度增殖以至于不同程度的增生无对抗雌激素的刺激通过直接作用于血管，减低血管张力；刺激间质VEGF表达，减少PGF2a、AngⅡ的生成，促进一氧化氮(N0)PGE2PGI2生成等途径引起血管扩张血流增加或由于内膜间质、血管腺体发育不同步，溶酶体发育过度而不稳定，释放水解酶而引起出血增多或持续不断不可预计，被称为"雌激素突破性出血".。

　　3、孕激素突破性出血：体内孕激素与雌激素浓度比值过高不能维持分泌期内膜的完整性而引起出血其具体机制尚不清楚Fraser等(1996)综合了应用单一孕激素类避孕药，如norplant长效醋甲孕酮后出现突破性出血机制的研究结果认为孕激素突破性出血的临床特点为不规则持续少量出血；有持续孕激素作用的同时必须也有持续低水平雌激素的影响；子宫内膜呈受抑制的分泌或萎缩相，有局灶性片状脱落；宫腔镜检查可见到宫腔内浅表血管扩张、血管壁薄微血管密度及脆性增加索，出现瘀斑；血流动力紊乱、白细胞浸润增多等。这些改变对自然发生的排卵型功能失调性子宫出血有参考价值。还有研究提示局部MMP表达增加血管内皮细胞功能异常VEGF等血管新生因子或移行白细胞功能改变导致内膜崩解及修复异常皆可能与此类出血有关。

　　4、其他：子宫内膜局部的出血原因还可见于局部血管的异常，如动静脉瘘；全身止血凝血功能异常等。

　　二、月经量多的发病机制

　　经比较有排卵月经量多与月经量正常的妇女，月经周期中血清LH、FSHE2及唾液P浓度的动态变化内膜组织相，结果未见差异子宫内膜雌、孕激素受体含量评分(单抗免疫组化法)结果差异亦无显著性不同个体之间上述受体含量变异却较大。但Gleeson(1993)等报道月经量多患者晚泌期子宫内膜ERPR高于正常(单抗固相免疫法).有报道月经量多者血浆及经血内凝血因子子宫血管密度皆正常近年研究有阳性发现的发病因素有以下几个方面：

　　1、子宫内膜不同PG之间比例失衡：已知不同PG对血管舒缩及血小板功能有相反的作用前列环素(PGI2)能扩张血管，抑制血小板聚集；血栓素A(TXA2)却使血管收缩，促进血小板聚集。PGE2及PGF2皆能促进血小板活性但前者使血管扩张，后者使血管收缩。有研究显示：月经量多患者子宫内膜生成PGE2/PGF2a量的比值增高，PGl2及TXA2的各自代谢产物-6酮PG-TXB2比值也升高。此两对PG产生量的失衡，导致血管扩张血小板聚集功能受抑制的倾向而引起月经量的增多。

　　2、内膜纤溶系统功能亢进：子宫肌层及内膜含有大量的组织型纤溶酶原激活物(tPA)Gleeson(1994)研究显示正常妇女子宫内膜tPA活性从晚泌期起开始升高到下个月经周期第2天达峰值月经量多者内膜tPA活性在中泌期起即升高，晚泌期及下个月经周期第2天，经期内膜及经血tPA及I型纤溶酶原激活抑制物(PAI-I)活性显著高于正常。周期第2天经期内膜tPA活性与月经失血量有强的正相关关系。可能由于内膜tPA活性过高使纤溶系统功能亢进引起止血的血栓不稳定或再通，细胞外基质胶原及黏附蛋白降解加剧内膜剥脱广泛持久，导致月经量多。

　　3、其他：卵泡期子宫内膜VEGF、NO表达增加使血流增加子宫内膜ET释放、bFGF受体减少白细胞浸润增多内膜出血相关因子基因表达过强等。

　　一、实验室检查：

　　血常规检查激素水平检测、凝血功能、血小板的黏附功能与聚集功能检查测BT择时作内膜或血孕酮测定

　　二、其它辅助检查：

　　宫腔镜、腹腔镜B型超声、子宫动脉造影检查

　　三、相关检查：

　　1、尿：

　　卵泡期：3.2μmol/24h (1mg/24h)

　　黄体期：6.4～25.6μmol/24h (2～8mg/24h)

　　2、血：

　　卵泡期： 0.6～1.9nmol/L (0.2～0.6ng/ml)

　　黄体中峰期：0.96～11.2nmol/L (0.3～3.5mg/ml)

　　排卵期后： 20.8～103.0nmol/L (6.5～32.2ng/ml)

　　3、血小板

　　显微镜计数法、血细胞自动计数仪：(100～300)×109/L (10万～30万/mm3)

　　根据临床表现及以上相关检查、经前5～9天测定血孕酮浓度有助于确定为有排卵型功能失调性子宫出血。

　　一、中医治疗方法

　　以月经量多而周期、经期正常为辨证要点，结合经色和经质的变化以及全身的证候分辨虚实、寒热。治疗要注意经时和平时的不同，平时治本是调经，经时固冲止血需标本同治。

　　1、气虚型

　　主要证候：行经量多，色淡红，质清稀，神疲体倦，气短懒言，小腹空坠，面色觥白，舌淡，苔薄，脉缓弱。

　　证候分析：气虚则冲任不固，经血失于制约，故经行量多；气虚火衰不能化血为赤，故经色淡红，质清稀；气虚中阳不振，故神疲体倦，气短懒言；气虚失于升提，故小腹空坠；气虚阳气不布，故面色光白。舌淡，苔薄，脉缓弱，也为气虚之象。

　　治疗法则：补气升提，固冲止血。

　　方药举例：安冲汤(《医学衷中参西录》)加升麻。

　　白术、黄芪、生龙骨、生牡蛎、生地、白芍、海螵、蛸茜、草根、续断

　　方中黄芪、白术、升麻补气升提，固冲摄血；生龙骨、生牡蛎、海螵蛸、续断固冲收敛止血；生地、白芍凉血敛阴；茜草根止血而不留瘀。全方共奏补气升提，固冲止血之效。

　　若经行有瘀块或伴有腹痛者，酌加泽兰、三七、益母草；兼腰骶酸痛者，酌加鹿角霜、补骨脂、桑寄生；兼头晕心悸者，生地易熟地，酌加制首乌、五味子。

　　2、血热型

　　主要证候。经行量多，色鲜红或深红，质粘稠，口渴饮冷，心烦多梦，尿黄便结，舌红，苔黄，脉滑数。

　　证候分析：阳热内盛，伏于冲任，经行之际，热迫血行，故经行量多；血为热灼，故经色红而质稠；热邪伤津，则口渴饮冷，尿黄便结；热扰心神，故心烦多梦。舌红，苔黄，脉滑数，为血热之征。

　　治疗法则：清热凉血，固冲止血。

　　方药举例：保阴煎(《景岳全书》)加炒地榆、槐花。

　　生地、熟地、黄芩、黄柏、白芍、山药、续断、甘草

　　方中黄芩、黄柏、生地清热凉血；熟地、白芍养血敛阴；山药、续断补肾固冲；炒地榆、槐花凉血止血；甘草调和诸药。全方共奏清热凉血，固冲止血之效。

　　若经血粘稠有腐臭味，或平时黄带淋漓，下腹坠痛者，重用黄芩、黄柏，酌加马齿苋、败酱草、薏苡仁；热甚伤津，口干而渴者，酌加天花粉、玄参、麦冬以生津止渴。

　　3、血瘀型

　　主要证候：经行量多，色紫黯，质稠有血块，经行腹痛，或平时小腹胀痛，舌紫黯或有瘀点，脉涩有力。

　　证候分析：瘀血阻于冲任，新血难安，故经行量多；瘀血内结，故经色紫黯有块；瘀阻胞脉，"不通则痛"，故经行腹痛，或平时小腹胀痛。舌紫黯或有瘀点，脉涩有力，为血瘀之征。

　　治疗法则：活血化瘀，固冲止血。

　　方药举例：桃红四物汤(《医宗金鉴》)加三七、茜草。

　　当归、熟地、白芍、川芎、桃仁、红花

　　方中桃仁、红花活血化瘀；当归、川芎活血养血调经；熟地、白芍补血养阴以安血室。

　　瘀去则冲任通畅，自能血循常道。加三七、茜草以增强祛瘀止血之效。

　　若经行腹痛甚者，酌加延胡索、香附；血瘀挟热，兼口渴心烦者，酌加黄芩、黄柏、炒地榆。

　　二、西医治疗方法

　　1、药物治疗

　　(1)对无避孕要求或不愿意用激素治疗的患者，可选用抗纤溶药：如氨甲环酸1g，2～4次/d，或抗PG合成药：氟芬那酸(氟灭酸)0.2g，3次/d；甲芬那酸(甲灭酸)0.5g，3次/d.皆于月经第1天起服用，连续5天。报道用药3个月的随机双盲对照研究结果显示：氨甲环酸可减少月经量54%，甲芬那酸(甲灭酸)减少月经量20%.不良反应可有恶心、头晕、头痛等。Preston JT(1995)等的研究显示治疗前月经失血量少于200ml的患者，用氨甲环酸治疗后，92%的患者经期失血量可达到少于80ml的正常范围。该药自上市19年来未有引起栓塞发生增加的报道。

　　(2)对要求避孕的患者，可选用内膜萎缩治疗：①19-去甲基睾酮衍生物：有报道周期第5～26天口服左炔诺孕酮，可减少30%失血量。但Preston JT(1995)等于周期第19～26天口服左炔诺孕酮5mg，2次/d，失血量减少不显著。

　　②左炔诺孕酮宫内释放系统(LNG-IUS，商品名曼月乐)，每24小时宫腔释放LNG 20µ；g，有效期5年。药物直接作用于内膜使其萎缩变薄，月经减少，20%～30%出现闭经；对全身的副作用少，血E2水平不低，12%～30%可有小的卵泡囊肿。停用1个月后作用消失。但初6月内可能发生突破出血。

　　(3)其他：达那唑为17a-乙炔睾酮的衍生物，它能抑制GnRH分泌，抑制Gn周期高峰及卵巢性激素的生成，200mg/d，可减少失血量60%，但应注意皮疹、肝损、雄性化副反应。GnRH增效剂抑制卵巢功能效果肯定，因有低雌激素所致副反应，只能短期应用。棉酚萎缩内膜的作用较强，还可直接作用于卵巢。每天20mg，服2个月后改为每周2次，每次20mg，需加服氯化钾(缓释钾)3片/d，以防止低血钾副反应。适用于绝经过渡期不再要求生育的患者。

　　2、手术治疗

　　对药物治疗无效，持久不愈，年长，无生育要求的患者，可手术切除子宫。近年来诞生了经宫颈子宫内膜切除(TCRE)术，即经宫腔镜在B超声检查的监视下，采用激光、微波、或电凝的方法，破坏子宫内膜功能层及部分基底层，使其失去对卵巢性激素的反应能力，从而减少月经失血量。此种手术时间短，创伤小，恢复快，可适用于不宜或不愿切除子宫、且无生育要求者，还可同时剜除小的黏膜下肌瘤。术前先用GnRH增效剂萎缩内膜。

　　1、调情志要保持心情舒畅，避免忧思郁怒，损伤肝脾，或七情过极，五志化火，扰及冲任而为月经疾病。

　　2、适寒温要根据气候环境变化，适当增减衣被，不要过冷过凉，以免招致外邪，损伤血气，引起月经疾病。

　　3、适劳逸要积极从事劳动(体力和脑力劳动)，但不宜过度劳累和剧烈运动，过则易伤脾气，可导致统摄失职或生化不足而引起的月经疾病节饮食要注意饮食应定时定量。

　　4、节育和节欲要重视节制生育和节欲防病，避免生育(含人流)过多过频及经期、产后交合，否则损伤冲任、精血、肾气，导致月经疾病。上述各项在平时应多加注意，在经期、产后更要重视，既可减少或防止本病的发生。

　　5、不宜暴饮暴食或过食肥甘油腻、生冷寒凉、辛辣香燥之品以免损伤脾胃而至生化不足，或聚湿生痰或凉血、灼血引起月经不调。