哮喘

　　哮喘病的发病原因错综复杂，但主要包括两个方面，即哮喘病患者的体质和环境因素。患者的体质包括“遗传素质”、免疫状态、精神心理状态、内分泌和健康状况等主观条件，是患者易感哮喘的重要因素。环境因素包括各种变应原、刺激性气体、病毒感染、居住的地区、居室的条件、职业因素、气候、药物、运动(过度通气)、食物以及食物添加剂、饮食习惯、社会因素甚至经济条件等均可能是导致哮喘发生发展的更重要原因。

　　过敏原是诱发哮喘的一组的重要病因。过敏原主要分吸入性过敏原和食物性过敏原。吸入性过敏原主要来源于生活环境中的含有变应原的微粒物质，其致敏成份主要为蛋白质和多糖。过敏原侵入机体的途径可以决定病变发生的器官，由于微粒可借助空气传播且在生活中随时存在，因此吸入通常是引起儿童呼吸道致敏和哮喘发作的主要途径。

　　吸入性过敏原的种类繁多，主要分室内过敏原和室外过敏原。室内过敏原包括室尘、尘螨、真菌和蟑螂等，是儿童哮喘的主要原因;室外过敏原主要包括花粉和真菌，由于儿童室外活动较少，室外过敏原相对不太重要。

　　目前多数学者认为应把引起哮喘病的诸多因素分为致病因素(Trigger)和诱发因素(Contributor)两大类，致病因素是指引起哮喘病首次发作的因素，是哮喘病发病的"扳机"和主要病因，无论在哮喘病的发生和发展中均起重要作用;诱发因素是指病人在已患有哮喘病的基础上诱发隐性哮喘重新活动或哮喘急性发作的因素，是哮喘发作过程中的综合诱发因素之一，在促使哮喘病情复发和进一步发展中起重要作用。在上述两大类因素中，某些因素如变应原、刺激性气体和有害气体、职业性因素、病毒、食物和药物等兼有双重作用，既可导致哮喘病的发生，又在哮喘病情的发展过程中起重要作用。然而，我们应当明确所有的环境因素并非是决定哮喘病是否发生的唯一因素，哮喘病患者本身的特应性素质也是非常重要的。

　　哮喘患病率的地区差异性较大，各地患病率约1%～13%不等，我国近年上海、广州、西安等地抽样调查结果，哮喘的患病率约1%～5%。全国五大城市的资料显示13～14岁学生的哮喘发病率为3～5%，而成年人患病率约1%。男女患病率大致相同，约40%的患者有家族史。发达国家高于发展中国家，城市高于农村。

　　体检

　　缓解期可无异常体征。发作期胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。

　　实验室和其他检查

　　1、血液常规检查 发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多数不明显，如并发感染可有白细胞数增高，分类嗜中性粒细胞比例增高。

　　2、痰液检查 涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞，可见嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶(Charcort-Leyden结晶体)，粘液栓(Curschmann螺旋)和透明的哮喘珠(Laennec珠)。如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。

　　3、肺功能检查 缓解期肺通气功能多数在正常范围。在哮喘发作时，由于呼气流速受限，表现为第一秒用力呼气量(FEV1)，一秒率(FEV1/FVC%)、最大呼气中期流速(MMER)、呼出50%与75%肺活量时的最大呼气流量(MEF50%与MEF75%)以及呼气峰值流量(PEFR)均减少。可有用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。经过治疗后可逐渐恢复。

　　4、血气分析 哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。

　　5、胸部X线检查 早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态;在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。

　　6、特异性过敏原的检测 可用放射性过敏原吸附试验(RAST)测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高2～6倍。在缓解期可作皮肤过敏试验判断相关的过敏原，但应防止发生过敏反应。

　　检查化验

　　1、血液常规检查。

　　可有嗜酸粒细胞增高。如并发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高。

　　2、痰液检查。

　　如合并呼吸道细菌感染，痰涂片、细菌培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。

　　3、呼吸功能检查。

　　4、血气分析。

　　5、胸部X线检查。

　　6、特异过敏原的补体试验。

　　7、皮肤敏感试验。

　　诊断

　　哮喘诊断要点

　　1、反复发作的喘息，多数呈突然发作。部分患儿发作前有上感前驱史，或在运动后发作，可有变应原接触史或理化因素刺激，或有一定好发季节或时间特点，往往有个人或家庭过敏史。

　　2、发作期间患儿喘息、气短、胸闷明显，或阵发性咳嗽，肺部出现哮鸣音。投用支气管扩张剂后症状、体征减轻或缓解。

　　3、哮喘持续>24 小时，呼吸困难严重，低氧血症，心功能不全，称“哮喘持续状态”，属危重急症，可因呼吸衰竭而死亡。

　　4、白血细胞数正常或增高，分类可见嗜酸粒细胞增加。痰涂片可见嗜酸粒细胞增多。部分血清IgE增多。发作期间X线检查可见肺气肿及肺纹理增深。

　　临床诊断依据

　　一、反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

　　二、发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气音延长。

　　三、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

　　四、除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

　　五、临床表现不典型者应有下列三项中至少一项阳性：(1)支气管激发试验或运动试验阳性;(2)支气管舒张试验阳性;(3)昼夜PEF变异率≥20%。

　　符合1~4条中或4、5条者，可诊断为支气管哮喘。

　　协助哮喘确诊的检查

　　症状不典型者(如无明显喘息和体征)，应按具体情况选择下列检查，至少应有下列三项中的一项阳性，结合平喘治疗能明显缓解症状和改善肺功能，可以确定诊断。

　　1、支气管激发试验或运动试验阳性：支气管激发试验常采用组织胺或乙酰甲胆碱吸入法。吸入组织胺累积剂量7.8mmol或乙酰甲胆碱浓度8mg/ml以内，肺通气功能(FEV1)下降≥20%者为气道高反应性，是支持支气管哮喘的有力证据，一般适用于通气功能在正常预计值的70%或以上的患者。

　　2、支气管舒张试验阳性：吸入β2激动剂后15分钟，或强化平喘治疗(包括激素的使用，故亦称激素试验)1-2周后，EFV1增加15%以上，且绝对值增加≥200ml为阳性，适用于发作期，EFV1<60%的正常预计值者;

　　3、EFR日内变异率或昼夜波动率≥20%。

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　　哮喘治疗前的注意事项：

　　一、消除病因。

　　应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激，去除各种诱发因素。

　　二、控制急性发作。

　　哮喘发作时应兼顾解痉、抗炎、去除气道粘液栓，保持呼吸道通畅，防止继发感染。一般可单用或联用下列药物。

　　1、拟肾上腺素药物：此类药物包括麻黄素、肾上腺素、异丙肾上腺素等。

　　2、茶碱(黄嘌呤)类药物：氨茶碱。

　　3、抗胆碱能类药物：常用药物有阿托品、东莨菪碱、654-2和异丙托溴铵(ipratropium bromide)等。

　　4、钙拮抗剂：地尔硫草、维拉帕米、硝苯吡啶口服或吸入，对运动性哮喘有较好效果。

　　5、肾上腺糖皮质激素。

　　6、色甘酸二钠。

　　7、酮替芬：本品在发作期前2周服用，口服6周如无效可停用。

　　三、促进排痰。

　　1、祛痰剂：溴已新或氯化铵合剂。

　　2、气雾吸入。

　　3、机械性排痰：在气雾湿化后，护理人员注意翻身拍背，引流排痰，必要时可用导管协助吸痰。

　　4、积极控制感染。

　　四、重度哮喘的处理 病情危重、病情复杂，必须及时合理抢救。

　　五、缓解期治疗：目的是巩固疗效，防止或减少复发，改善呼吸功能。

　　1、脱敏疗法：针对过敏原作脱敏治疗可以减轻或减少哮喘发作。

　　2、色甘酸二钠、必可酮雾化剂吸入、酮替酚口服，有较强的抗过敏作用，对外源性哮喘有较好的预防作用。其他如阿司咪唑、特非那定、曲尼斯特等均属H1受体拮抗剂，且无中枢镇静作用，可作预防用药。

　　3、增强体质，参加必要的体育锻炼，提高预防本病的卫生知识，稳定情绪等。

　　西方治疗方法：

　　舌下脱敏疗法

　　2001年，WHO发表白皮书说舌下含服脱敏完全可以取代传统的皮下注射疗法。舌下脱敏疗法目前只针对于粉尘螨和屋尘螨过敏的患者。该法使用较安全，患者依从性该。使用方法为：根据年龄不同使用不同的维持剂量。每天相对固定时间滴在舌下含服1-3分钟，使用方便。递增阶段的剂量分为1，2，3号。维持剂量分为4号和5号。一般14岁以下的用4号维持，14岁以上的用5号维持。

　　对尘螨引起的过敏性哮喘，患者经过舌下尘螨免疫治疗前后体内免疫学指标也有改变，由于舌下粘膜组织较薄，这些位于粘膜表面的朗格罕细胞会在接触抗原的时候，捕足到变应原存在的信号，变应原疫苗能迅速吸收，从而启动脱敏反应。包括血清IgG4水平上升，Th2/Th1细胞比值改善等。由于是通过舌下给药，通常不会产生过敏性休克等严重不良反应，极少数患者偶有轻度皮疹或轻度腹泻，停止治疗或减量即可恢复。舌下脱敏治疗的机制是因为舌下粘膜有极多的朗格罕细胞，通过吸收微量尘螨变应原后将其加工转变成螨多肽信息，通过提呈给 Th0细胞，使Th0细胞向Th1细胞转化，阻止变态反应的发生。

　　舌下脱敏， 舌下脱敏治疗是利用过敏原的提取物滴入舌下，使呼吸道粘膜产生耐受性，从而减轻或控制过敏症状，到达脱敏治疗的目的。其临床特点在于：

　　全球发展最快的脱敏治疗(即特异性免疫治疗或免疫治疗)方法，符合世界卫生组织推荐的对症 +对因的理性化治疗方案。

　　标本兼治：根本性治疗过敏性疾病，起效显著，脱敏彻底;克服传统的激素类化学药物只在疾病发作时对症治疗，治标不治本的局限性，且随着服用时间的延长，具有不同程度的不良反应可能产生一定的耐药。

　　安全性高：全球范围内，使用30年未发生严重副作用，最大程度保障了脱敏治疗的长期用药安全性;避免注射型脱敏疗法可能引起的全身性的严重不良反应(包括过敏性休克，甚至死亡)，从而减轻了医护人员和患者的心理负担。

　　中方医药治疗

　　传统医学认为：肺为气之主，肾为气之根。当哮喘病发作时，肺道不能主气，肾虚不能纳气，则气逆于上，而发于喘急。脾为生化之源，脾虚生痰，痰阻气道，故见喘咳，气短。因此，哮喘病是肾、肺、脾，三虚之症。中药成分治疗支气管哮喘被国家纳入星火计划项目“太子参止咳平喘”。

　　主治中草药：太子参、冬虫夏草、浙贝母、天花粉、槟榔、白芨、甘草等。

　　生活注意事项：忌烟、酒及辛辣、生冷、油腻食物。

　　辨证治哮喘

　　哮喘症，分为外感和内伤两种。其症状与咳嗽的情形和用药极为相似，而慢性支气管炎和咽炎往往是由于长期误服清热化痰以及消炎退烧的药物所导致的，而且，哮喘患者每年的秋季必然发作。哮喘、(慢性)气管炎、咽炎的患者，如果能够坚持服用大剂四逆汤3～5个月，秋季必不发作。

　　军科免疫介入

　　军内采用治疗性咳喘免疫细胞生物微创穴位介入术，结合独创穴位中药磁贴，根据中医辨证施治，对治疗哮喘、支气管炎、老慢支、变异性哮喘、肺气肿、慢阻肺等顽症开创了医学治疗的新篇章。

　　“军科哮喘病免疫介入疗法”通过“微创穴位介入术”使“免疫细胞生物线”介入与患者发病相关的经络穴位，作用直接，形成对病变部位的长效刺激，自体产生应激效应，疏通经络、活血化瘀、促进气血运行，激活自身免疫系统，提高免疫力，阻断肺部疾病的发展，恢复气管和肺部功能，而且是终身放在穴位，终身起到治疗作用。同时使用独创的“穴位中药磁贴”，促进药物的吸收。从而在短期内即可达到清除病毒和修复受损组织和粘膜的目的。这样才能收到既治标又治本的双重功效，这也是目前治疗哮喘的最新和最有效的方法，摆脱了用激素和扩张支气管药物治疗的方法。同时在阻止和逆转早期呼吸道系统疾病方面具有独特的优势。　

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　　只要能够合理的规范地长期治疗，绝大多数患者能够使哮喘症状得到理想的控制，减少复发乃至不发作，与正常人一样生活、工作和学习。吸入疗法是达到较好疗效和减少不良反应的重要措施。哮喘患者的教育和管理是提高疗效，减少复发，提高患者生活质量的重要措施。根据不同的对象和具体情况，采用适当的、灵活多样的、为患者及其家属乐意接受的方式对他们进行系统教育，提高积极治疗的主动性，提高用药的依从性，才能保证疗效。对哮喘患者进行长期系统管理，包括以下部分：

　　1、避免和控制哮喘促(诱)发因素，减少复发。

　　2、制定哮喘长期管理的用药计划。

　　3、制定发作期处理方案。

　　4、定期随访保健。

　　5、增强体质，增强抗病能力。
 

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