胎儿窘迫

　　一、母体因素

　　母体血液含氧量不足是重要原因，轻度缺氧时母体多无明显症状，但对胎儿则会有影响。导致胎儿缺氧的母体因素有：

　　1、微小动脉供血不足：如高血压、慢性肾炎和妊高征等。

　　2、红细胞携氧量不足：如重度贫血、心脏病心力衰竭和肺心病等。

　　3、急性失血：如产前出血性疾病和创伤等。

　　4、子宫胎盘血运受阻：急产或子宫不协调性收缩等：催产素使用不当，引起过强宫缩；产程延长，特别是第二产程延长；子宫过度膨胀，如羊水过多和多胎妊娠；胎膜早破，脐带可能受压等。

　　二、胎儿因素

　　1、胎儿心血管系统功能障碍，如严重的先天性心血管疾病的颅内出血等。

　　2、胎儿畸形。

　　三、脐带、胎盘因素

　　脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送传递通道，其功能障碍必然影响胎儿不能获得所需氧及营养物质。

　　1、脐带血运受阻，如脐带打结、脐带绕颈等。

　　2、胎盘功能低下：如过期妊娠、胎盘发育障碍(过小或过大)、胎盘形状异常(膜状胎盘、轮廓胎盘等)和胎盘感染等。

　　胎儿窘迫的总体表现为：胎心变化、羊水胎粪污染、胎动异常活跃，总的检查项目：胎心监测、羊水检查、胎动、胎儿头皮血pH测定等。

　　一、胎心变化

　　是胎儿窘迫首先出现的症状。胎心音首先变快，但有力而规则，继而变慢，弱而不规则。当子宫收缩时，由于子宫-胎盘血循环暂时受到干扰使胎心变慢，但在子宫收缩停止后，很快即恢复正常。因此，应以两次子宫收缩之间的胎心为准。胎心音每分钟在160次以上或120次以下均属不正常。低于100次表示严重缺氧。有条件者，应行胎心监护。

　　二、羊水胎粪污染

　　胎儿在缺氧情况下，引起迷走神经兴奋，使肠蠕动增加及肛门括约肌松弛而致胎粪排出。此时羊水呈草绿色。头先露时有诊断意义；臀先露时，胎儿腹部受压可将胎粪挤出，故臀先露时羊水中出现胎粪不一定就是胎儿窘迫的征象。

　　三、胎动异常活跃

　　是胎儿缺氧时一种挣扎现象，随缺氧加重胎动可减少，甚至停止。

　　1、慢性胎儿窘迫

　　(1)胎盘功能检查：测定24小时尿E3值并动态连续观察若急聚减少30%～40%，或于妊娠末期连续多次测定24小时尿E3值在10mg以下者，表示胎儿胎盘功能减退

　　(2)胎心监测：连续描述孕妇胎心率20～40分钟正常胎心率基线为120～160次/分。若胎动时胎心率加速不明显，基线变异率<3次/分提示存在胎儿窘迫。

　　(3胎动计数：妊娠近足月时胎动≤20次/24小时。计算方法可嘱孕妇早、中晚自行监测各1小时胎动次数，3次的胎动次数相加乘以4，即为接近12小时的胎动次数胎动减少是胎儿窘迫的一个重要指标，每日监测胎动可预知胎儿的安危。胎动消失后胎心在24小时内也会消失，故应注意这点以免贻误抢救时机。胎动过频则往往是胎动消失的前驱症状也应予以重视。

　　(4)羊膜镜检查：见羊水混浊呈黄染至深褐色有助于胎儿窘迫诊断。

　　2、急性胎儿窘迫

　　(1)胎心率变化：①胎心率〉160次/分尤其是〉180次/分，为胎儿缺氧的初期表现(孕妇心率不快的情况下；②胎心率〈120次/分，尤其是〈100次/分为胎儿危险征；③出现胎心晚期减速、变异减速或(和)基线缺乏变异，均表示胎儿窘迫胎心率异常时需详细检查原因。胎心改变不能只凭一次听诊而确定，应多次检查并改变体位为侧卧位后再持续检查数分钟。

　　(2)羊水胎粪污染：羊水呈绿色、黄绿色进而呈混浊的棕黄色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度Ⅲ度污染。破膜后羊水流出，可直接观察羊水的性状若未破膜可经羊膜镜窥视，透过胎膜以了解羊水的性状。羊水Ⅰ度甚至Ⅱ度污染，胎心始终良好者，应继续密切监护胎心不一定是胎儿窘迫，羊水Ⅲ度污染者，应及早结束分娩即使娩出的新生儿Apgar评分可能≥7分也应警惕，因新生儿室息机率很大。羊水轻度污染胎心经约10分钟的监护有异常发现，仍应诊断为胎儿窘迫。

　　(3)胎动：急性胎儿窘迫初期先表现为胎动过频，继而转弱及次数减少，进而消失。

　　(4)酸中毒：破膜后检查胎儿头皮血进行血气分析。诊断胎儿窘迫的指标有血pH〈7.20，PO2&〈1.3kPa(10mmHg)PCO2〉8.0kPa(60mmHg)。

　　一、一般治疗：

　　1、给氧 使母体血氧含量增加，以改善胎儿缺氧状态。

　　2、静脉注射三联药物 即50%葡萄糖60ml加维生素C500mg及尼可刹米0.375g静脉注射。

　　3、针对病因采取相应措施。

　　4、结束分娩。

　　5、氧疗。

　　对于各种原因、各种程度的胎儿宫内缺氧，都应给孕妇补充氧气：吸氧对于患有心、肺、肾等疾病的孕妇来说，可避免器官功能的衰竭； 吸氧能增加孕妇血氧浓度，并通过胎盘血流将氧带给胎儿，打断胎儿缺氧过程，改善胎儿生长发育环境，延长胎儿在母体生长的时间，以保证胎儿顺利发育成熟。吸氧可为胎儿顺利分娩、胎儿出生后的健康和智力打下基础。

　　二、慢性胎儿的窘迫与急性胎儿窘迫

　　1、慢性胎儿的窘迫

　　应针对病因，视孕周、胎儿成熟度和窘迫的严重程度决定处理。

　　(1)能定期作产前检查者，估计胎儿情况尚可，应吃孕妇多取侧卧位休息，争取胎盘供血改善，延长孕周数。

　　(2)情况难以改善，接近足月妊娠，估计在娩出后胎儿生存机会极大者，可考虑行剖宫产。

　　(3)距离足月妊娠越远，胎儿娩出后生存可能性越小，则可将情况向家属说明，尽量保守治疗以期延长孕周数。实际胎儿胎盘功能不佳者，胎儿发育必然受到影响，所以预后较差。

　　2、急性胎儿窘迫

　　(1)宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，应尽快助产经阴道娩出胎儿。

　　(2)宫颈尚未完全扩张，胎儿窘迫情况不严重，可予吸氧(面罩供氧)，通过提高母体血氧含量以改善胎儿血氧供应，同时嘱产妇左侧卧位，观察10分钟，若胎心率变为正常，可继续观察。若因使用催产素宫缩过强造成胎心率异常减缓者，应立即停止滴注，继续观察是否能转为正常。病情紧迫或经上述处理无效者，应立即行剖宫产结束分娩。

　　1、胎动监测

　　胎动是表明胎儿存活的良好标志，也是对宫内缺氧最为敏感的指标。胎动计数是妊娠期监测胎儿宫内状况的一种简便方法，可长期使用。一般准妈妈20周左右能感到胎动。28周后应学会自数胎动：如胎儿连续运动完后算1次胎动，间隔再动又算1次，以此类推。孕妇每天早、中、晚各取左侧静卧一小时，由孕妇凭主观感觉分别记录这三小时的胎动次数，将早、中、晚三次胎动数相加乘4，则作为12小时胎动数。胎动计数12小时≥30次为正常，若12小时<10次为异常。逐日记录胎动计数。若发现胎动与往日比较过频或过少，都可能提示胎儿有宫内缺氧，应及时到医院检查。

　　2、胎心监测

　　丈夫可在医生指导下学会用听诊器直接听取胎心率。正常胎心率应是120~160次/分。胎动时胎心率应增快>10次/分，或胎心率不规则。若胎心率减慢少于或多于这个数，则提示胎儿缺氧应及时到医院就诊。

　　3、定期产检

　　及时发现可能引起胎儿宫内缺氧的各种母源性因素，并得到及时的诊治。医生还可通过胎儿心电图检查、胎心率电子监护、B超生物物理评分、多普勒超声脐血流检查等，及时发现胎心率异常变化，及时采取应变措施。