爱肝有道 护无脂境 徐小元教授：脂肪肝必须重视！

在中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组的指导下,2017年7月29日正式颁布和实施《脂肪肝中心(CoE,Center of Excellence)的组织与实施规范》。近来,为进一步提升全国脂肪肝防治水平,中联肝健康促进中心、全国脂肪肝规范诊疗中心联合《国际肝病》医学媒体,拍摄了题为“爱肝有道,护无脂境”宣传视频,旨在通过大咖引领、发声,促进脂肪肝防治事业的蓬勃发展!本刊非常荣幸地邀请到北京大学第一医院主任医师徐小元教授参与了此次宣传活动。徐教授将和我们分享近年来全国脂肪肝中心所取得的成果及其对于我国脂肪肝防治事业的重要意义。现将采访稿整理如下,以飨读者。

国际肝病:

脂肪肝已然是目前全球最为流行的肝脏疾病,但近些年对于疾病命名尚存争议,请您简述更名的过程,以及在中国脂肪肝指南的修订过程中如何应对这种更名?

徐小元教授:

20世纪80年代之前,肥胖和2型糖尿病患者少见,部分患者肝活检发现类似酒精性肝炎的病理改变,临床上亦无法用已知因素来解释。为此,1980年和1986年NASH(nonalcoholic steatohepatitis)及其疾病谱的拓展NAFLD(nonalcoholic fatty liver disease)的疾病术语应运而生。

随着全球肥胖和糖尿病的增加,排他性诊断的疾病术语(NAFLD)的局限性日渐明显。为此,2020年,以澳大利亚为首的全球31位NAFLD专家中67%的专家建议将NAFLD和NASH分别更名为代谢相关脂肪性肝病(MAFLD,metabolic dysfunction-associated fatty liver disease)和代谢相关脂肪性肝炎(MASH,metabolic dysfunction-associated steatohepatitis)。然而,这种民间团体推进的更名和MAFLD的新定义受到AASLD和NASH新药研发企业等的反对。AASLD联合欧洲肝病学会成立NAFLD更名专家顾问团,在2023年6月24日正式对外发布“脂肪性肝病新命名的多学会的德尔菲共识”,建议将NAFLD更名为MASLD (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease),并肯定NASH的重要性,建议将其更名为代谢相关脂肪性肝炎(MASH)。但亚太肝病学会专门成立MAFLD联盟维持MAFLD的更名。

NAFLD更名是大势所趋,但仍存在较多争议。我国即将更新的脂肪肝防治指南中名称最终拟定不同于美国、欧洲和亚太,更具有中国特点,目前初定为"代谢相关脂肪性肝病"。

国际肝病:

脂肪肝已经取代病毒性肝炎成为我国第一大慢性肝病且发病率不断攀升,发病率不断攀升也是很多医生的直观感受,请您谈一谈我国脂肪肝现状和危害。

徐小元教授:

代谢相关脂肪性肝病约占全球人口的25%,患者经常合并其他严重的代谢性疾病,如肥胖、高血糖、胆固醇和甘油三酯升高以及全身性高血压(通常称为代谢综合征),这些疾病进一步增加了罹患心血管疾病的风险。我国约85%的脂肪肝为代谢相关脂肪性肝病,而大多数酒精性脂肪肝同时也与肥胖、糖尿病等代谢功能障碍相关,即混合性脂肪肝。

与高血压、糖尿病等慢病一样,脂肪肝也是一种与不良生活方式密切相关的疾病,是不良生活方式催生了脂肪肝:现代化的工作和居家环境,多坐少动的生活方式,高脂肪高热量的膳食结构,含糖饮料和零食,经常熬夜、睡眠时间不足等,都与非酒精性脂肪肝的发生密切相关。是肥胖、糖尿病、代谢综合征等全身性疾病累积肝脏的一种病理改变,脂肪肝的影响也不局限在肝脏。

从代谢的角度讲,脂肪肝会提高代谢综合征和2型糖尿病的发病风险,会影响糖尿病患者的血糖控制效果,还会增加动脉粥样硬化所导致的心血管疾病、脑血管疾病、外周血管疾病以及慢性肾脏病的发病风险及与此相关的并发症和死亡。特别是有肝脏炎症损伤(脂肪性肝炎肝纤维化),以及伴随肥胖、糖尿病、代谢综合征的脂肪肝,还会增加多种恶性肿瘤的发病风险。

代谢相关脂肪性肝病患者的肝病进程虽然缓慢,但患者在出现血清转氨酶升高前,通常可出现血压、血脂、血糖和尿酸升高;在发生肝硬化之前,通常已存在心脑血管疾病;在发生HCC之前,有可能已存在结直肠癌;也会面临肝硬化和HCC的发病风险。

虽然酒精性脂肪肝患者在中国脂肪肝患者中占比较少,但因为酒精能引起严重肝损伤,因此与非酒精性脂肪肝病相比,酒精性脂肪肝患者的重症肝炎、肝硬化和HCC的发病率更高且其肝病进程更快。影响脂肪肝患者肝病并发症发病最重要的因素是过量饮酒和代谢功能障碍。

需要注意的是,随着肥胖症的增加,儿童脂肪肝也越来越常见,超重和肥胖儿童脂肪肝的患病率也非常高。如果不加干预,脂肪肝患儿在进入成年期后会很快并发高血压病、糖尿病、动脉粥样硬化性心脑血管疾病和肝硬化。

国际肝病:

近些年来,轻度脂肪肝已经成了很多人体检报告中固定的异常结果之一,但普通患者对此的重视程度却严重不足,那么我国脂肪肝的防治应加强哪些工作?

徐小元教授:

饮食和运动是目前治疗非酒精性脂肪肝的标准方法,但患者的依从性较差,普通人认识不到脂肪肝不加干预进一步的危害。目前学术界认为脂肪肝是代谢异常的“警示信号”。患有脂肪肝,表明患者同时存在胰岛素抵抗,进而发生糖尿病、冠心病等代谢综合征疾病,以及肿瘤等疾病风险会显著增高。因此,对脂肪肝患者,需要从“大健康”的角度,对病人进行全程管理,达到预防疾病的目的。

要达到上述目标,还需要进一步完善多学科建设,加强人才培养、以及全国脂肪肝中心专家的通力合作,完善并推广脂肪肝标准化评估和治疗的方法,相关的宣传教育及管理工作也需要进一步落实。因为大多数脂肪肝都是在体检中发现的,当发现有脂肪肝或者转氨酶升高后,再选择门诊进一步就诊,与体检中心合作是脂肪肝诊治发展的一个方向。在体检报告中便对病人进行分层,对症状及指标轻微的脂肪肝患者提示需要加强生活方式管理;对于症状及指标严重的患者,提示疾病产生的不良影响,建议患者医院就诊。让患者了解不管有无症状,不管转氨酶是否升高,不管是否已经合并明显的肝纤维化,都要把脂肪肝当作一个慢病来看待,并且需要第一时间进行干预。