小儿气管异物

　　(一)发病原因

　　气管、支气管异物临床常分两类：

　　1.内源性 较少见。如破溃的支气管淋巴结和各种炎症所致的肉芽、假膜、分泌物和干痂等。

　　2.外源性 甚多见。其种类繁多，可分固体性、液体性，又可分植物性、动物性、矿物性、化学制品等。临床所见如瓜子、花生米、黄豆、栗子、橘核、玉米粒、骨片、图钉、大头针、发卡、小球、塑料笔帽、哨等。

　　(二)发病机制

　　小儿臼齿未萌出，咀嚼功能差;喉头保护性反射功能不良;小儿进食时爱哭笑打闹;学龄期的儿童喜将一些小玩具、笔帽、哨等含于口中。当其哭笑、惊恐而深吸气时，极易将异物吸入气管。重症或昏迷病儿，由于吞咽反射减弱或消失，偶有将呕吐物、血液、食物、牙齿等呛入气管。临床也见有昏迷病儿因蛔虫上行而钻入气管者。

　　异物进入气管后，视异物的大小和停留于气管的部位而产生不同的症状，因气管黏膜受刺激而引起剧烈呛咳，继以呕吐及呼吸困难，片刻后症状渐减轻或缓解。如异物较大，嵌顿于喉头气管，可立即窒息死亡;较小、尖锐的异物嵌顿于喉头者，除有吸气性呼吸困难和喉鸣外，大部分有声音嘶哑甚或失音。异物停留时间较长者，可有疼痛及咯血等症状。异物居留于气管者，多随呼吸移动而引起剧烈的阵发性咳嗽，睡眠时咳嗽及呼吸困难均减轻。呼吸困难多为吸气性的，但若异物较大而嵌在气管隆突之上，则表现为混合性呼吸困难，吸气、呼气均困难，同时呼气有喘鸣音，极似支气管喘息，应注意鉴别。

　　一般气管异物有以下3个典型症状：

　　1、气喘哮鸣 因空气经过异物阻塞处而发生，于张口呼吸时听得更清楚。

　　2、气管拍击音 异物随呼出气流撞击声门下发生，以咳嗽时更为显著，异物固定不动无此音。

　　3、气管撞击感 发生原理同气管拍击音，触诊气管可有撞击感。异物停于一侧支气管，患儿咳嗽、呼吸困难及喘鸣症状减轻，称无症状期。此期仅有轻度咳嗽及喘鸣。以后因异物堵塞和并发炎症，产生肺气肿或肺不张等支气管阻塞症状。异物历时较长者，炎症加剧，尤以含脂酸的植物性异物，如花生米等为甚，刺激气管黏膜，使之充血肿胀，分泌浆液性或脓性分泌物，轻者并发支气管炎及脂性肺炎;重者可并发肺脓肿及脓气胸等，加重呼吸困难，并引起全身中毒症状，如高热等。一般异物都停留在支气管中，少数细小异物如大头针等，可进入分段支气管，如中叶及下叶各基底支。小的矿物性异物，不足以阻塞支气管，可无显著症状，经过数周或数月后，肺部发生病变，小儿反复发热、咳嗽、咳痰，出现慢性支气管炎、慢性肺炎、支气管扩张或肺脓肿等症状。 对典型病例，根据病史、症状、体征即可诊断。支气管异物慢性病例，往往误诊为肺炎，必要时可作胸部X线透视或拍片，尤以胸透为重要，必要时支气管镜检查。

　　异物未能及时取出而继发感染时，常有感染血象表现。

　　1、X线检查 (1)透视检查：为气管、支气管植物性异物X线诊断的主要方法，可反复观察纵隔、心脏和横膈等器官的运动情况。

　　①气管异物：在透视下可表现双侧肺透亮度增高，横膈位置低平。因气管有阻塞，呼气终了时肺变暗及横膈上升不明显，心影有反常大小(正常小儿吸气时心影缩小，呼气时心影增大;此类患者呼气时心影横径反较吸气时缩小，即所谓心影有反常大小)。

　　②支气管异物： A.阻塞性肺气肿：患侧有阻塞性肺气肿者，透视时可见患侧肺透亮度高，横膈低平，活动度受限，纵隔向健侧移位。吸气时纵隔向患侧摆动，随即回到原位。 B.阻塞性肺不张：支气管异物患侧有阻塞性肺不张者，透视时可见患侧肺透亮度减低，横膈上升，健侧有代偿性肺气肿，纵隔向患侧移位。吸气时纵隔向患侧摆动。

　　(2)胸部X线片：若需摄胸部X线片时，必须同时拍摄吸气时及呼气时的照片，拍正位片和侧位片。可确定异物的部位、大小及形状，确定异物在气管内或在食管内。可发现呼吸道梗阻情况，如肺气肿、肺不张及纵隔移位等。由于支气管异物对不同肺叶的堵塞情况不同，各肺叶可发生不同的病理变化。例如右支气管异物，X线检查时可见右上叶肺不张，而右中叶则为肺气肿。

　　2、CT 近年随着螺旋CT的临床应用，在儿童呼吸道异物的判断和定位中具有重要的价值。通过三维重建的仿真支气管镜可以显示出异物所在的部位及大小，对于难以诊断的和形态特异的异物的手术具有指导意义。

　　3、支气管镜检查 如疑有气管、支气管异物时，应作支气管镜检查。

　　异物已进入气管或支气管，自然咳出的几率只有1%左右，因此必须设法将异物取出。支气管镜检查不仅是非常有效的即刻诊断，又有治疗意义的方法。手术可以采用全身麻醉、局部表面麻醉或无麻。对于像笔帽、骨片、铁钉等特殊类型的气管支气管异物，应在全身麻醉下进行，并应选择尽量大号的气管镜，这样可以较好地保护异物顺利出声门。全身麻醉时尽量避免单独使用氯胺酮，尽管该药可较好地镇静、镇痛，但很容易引起喉痉挛。对于像图钉、大块橡皮等异物从声门取出时，容易被声带刮脱引起窒息，应考虑做气管切开，从气管切开口处取出。像玻璃球和某些大的光滑的玩具，在气管镜下难以钳出，可以开胸切开气管、支气管取出。也有采用纤维支气管镜下，用胆道取石篮套住异物取出的方法。某些小的异物已进入到上叶开口内或基底枝深部，可在纤维支气管镜下用小异物钳取出。气管镜在气管、支气管内下行时，如果发现有肉芽而未见明显异物影时，异物有可能就位于肉芽下方，取出肉芽或越过肉芽后可见到异物将其取出。用硬气管镜取异物后有可能损伤喉部，而发生喉水肿，术后应给以抗生素及肾上腺皮质激素治疗，严重者可适当延长用药时间，喉梗阻严重者应行气管切开术。

　　呼吸道异物是完全可以预防的，应广泛地向父母及保育员进行宣教，3岁以下的小儿臼齿尚未萌出者，不应给以花生、瓜子、豆类及其他带核的食物。在小儿进食时不要乱跑乱跳，以免跌倒时将食物吸入。进食时不可惊吓、逗乐或责骂，以免大哭、大笑而误吸。教育儿童要改掉口含笔帽、哨及小玩具等坏习惯。对于幼儿可能吸入或吞下的物品，均不应作为玩具。危重及昏迷病人进食时，应特别注意，以防误吸。