幼年型类风湿病

　　本病病因至今尚未完全清楚。在机理上一般认为与免疫、感染及遗传有关。

　　1、免疫系统过度活跃，攻击关节组织。

　　2、病毒或者其他感染因素激活了体内的免疫系统。

　　类似于第Ⅲ型变态反应，微生物感染持续地刺激机体产生免疫球蛋白，血清IgA、IgM、IgG增高。

　　病人血清中存在类风湿因子，这种巨球蛋白与变性的IgG相互反应，形成免疫复合物，沉积于关节滑膜或血管壁。通过激活补体系统，释放粒细胞、大单核细胞溶酶体，引起炎性组织损伤。

　　另外，细胞免疫失衡，外周轿中单个核细胞中B淋巴细胞增多，白细胞介素IL-2减少、IL-1增多等也同时参与反应。部份病人抗核抗体滴度升高。

　　3、遗传因素。

　　近年来发现少关节类型病儿中与组织相容性抗原HLAB27相关，认为染色体基因遗传起一定作用。

　　由于抗原轻度或中度过剩时形成的抗原一抗体复合物沉积于血管壁进而引起血管炎症。

　　本病临床表现各型极为不同。婴幼儿全身症状主要表现为弛张热及皮疹等，较大儿童可出现多发性关节炎或仅少数关节受累。根据起病最初半年的临床表现，可分三型，对治疗及预后有指导意义。

　　1、全身型 全身型又名Still病(过去曾用名变应性亚败血症)以全身性表现为特征，起病较急。发热呈弛张型，每日波动于36～41℃之间，高热初可伴寒战，患儿精神不振，数小时热退后患儿活动如常。弛张热可持续数周或数月而自然缓解，但于数周或数月后又复发。皮疹也是此型的典型症状，常于高热时出现，随体温的升降而时时隐时现。皮疹通常为圆形充血性斑丘疹，约0.2～1.0cm大小，并可融合成片，分布于胸部及四肢近侧。

　　2、多关节为型 此型特点为慢性对称性多发性关节炎，受累关节≥5个，尤以指趾小关节受累比较突出。女孩发病多于男孩。起病缓慢或急骤，表现为关节僵硬、肿痛和局部发热，一般很少发红。通常从大关节开始，如膝、踝、肘，逐渐累及小关节，出于梭状指。

　　3、少关节类型 受累关节不超过四个，以大关节为主。

　　此病缺乏特异性化验检查，只能通过辅助检查。

　　1、类风湿因子检查

　　类风湿因子能凝集致敏的羊红细胞，凝集效价在1：32以上为阳性。

　　此病类风湿因子阳性率低，仅在多关节炎型且发病年龄较大(约8岁以上)的女孩中出现，另外，关节症状严重者多见阳性。

　　多关节炎型：类风湿因子阴性者有25%抗核抗体阳性，类风湿因子阳性者75%阳性

　　少关节炎型Ⅰ型：60%抗核抗体阳性。有时可找到红斑狼疮细胞。

　　2、关节滑膜渗出液检查

　　外观混浊。白细胞增高，可达5，000～80，000/mm3，并以多形核白细胞为主。蛋白增高，IgG、IgM增高，糖正常或减低，补体减低，细菌培养阴性。

　　3、验血

　　在活动期常有贫血，血浆白蛋白减低，α2和γ球蛋白增高，血沉明显增快。白细胞增多(20，000～40，000之间较多见)，可达60，000，并有核左移。血小板增高，在严重全身型可高达100万。C反应蛋白大都阳性。

　　治疗的目的为减轻症状，保持关节功能和防止关节畸形。由于病程较长，必须对病人及家长表示同情，耐心解释病情，取得他们的长期合作，进行随访。

　　一般治疗 应及早采用综合疗法，注意休息，适当营养。采用理疗、热敷、蜡疗、红外线照射，并进行体育疗法，如轻度关节活动度训练、肌肉屈伸运动、骑小轮车等，以保持关节功能，增强肌力，防止关节强直及肌肉萎缩。对严重患者要从心理上尽力支持，坚持治疗。此外，还应避免上呼吸道感染。如有扁桃体炎、鼻塞炎及龋齿等病灶，宜尽力治疗。

　　药物治疗

　　1、非甾体类抗炎药 首选阿司匹林，治疗无效或不能耐受，换用其他非类固醇抗炎药。疗程长，症状控制后仍须维持至少半年。

　　2、作用缓慢抗风湿药 本类药物作用缓慢，常需数月至半年才能生效，且毒性较大，故仅适用于经非类固醇药治疗病情长期未能控制，或仍处于活动进行性，有关节侵蚀危险的多关节型患儿。有(1)金制剂：硫代苹果酸钠金，金诺芬(瑞得，Auranofin);(2)青霉胺(D-penicillamine)。

　　3、皮质类固醇 仅适用于严重全身型并发心肺受累，或少关节型并发虹膜睫状体炎的患者。一般采用强地松1～2mg/kg/d症状减轻后1～2周逐渐减至0.5mg/kg/d，3～4周后渐减至最小有效量，隔日顿服，并加用阿司匹林。激素与阿司匹林使用时，可使后者肾脏廓清率增加，致血浓度下降，应监测血药浓度以调整阿司匹林用量。由于皮质激素可致骨质疏松、软骨破坏及股骨头无菌性坏死，并发感染、生长发育落后及肾上腺皮质功能低下等副作用，应避免长期使用。单纯关节炎的病例不应使用激素。慢性关节炎经久不愈时，可于滑膜腔内注入醋酸可的松。

　　4、免疫抑制剂 全身症状严重及进展性关节炎患者，对阿司匹要及其他非固醇类抗炎药物未见疗效，可试用免疫抑制剂如硫唑嘌呤1～2.5mg/kg·d，但副作用较大，宜慎用。近年来应用氨甲喋呤每周5～10mg/m2，晚近报道经金制剂、青霉胺及皮质激素治疗无效的29例患者，采用氨甲喋呤治疗，每财剂量7.5mg/m21次服或分2次，每12小时1次。治疗8～39月，18.5月。服药半年全身型患儿83%退热，关节症状半数改善，无明显副作用。并认为适当代替慢性用抗风湿药。

　　5、其他药物 近年使用静脉注射丙种球蛋白治疗幼年类风湿关节炎，取得一定效果。曾报道一组6例经阿司匹林，皮质激素，青霉胺和免疫抑制剂治疗无效的患儿，使用丙种球蛋白400mg/kg静脉滴注，隔日1次，共用3次，以后每月1次，疗程6～9月。结果治疗早期的3例明显好转，1例好转。但于治疗后期效果均不满意，这一治疗方法有待进一步研究。在药雷公藤制剂用于治疗活动期病例，认为用药2月能缓解关节炎，达最佳疗效，但可发生副作用如腹泻、腹痛、口干、痛痒等，减量后即消失。其他药物，如保泰松、羟氯喹、硫氨磺胺吡啶等均经试用，疗效不肯定，有的副作用较大，儿科较少应用。

　　外科及眼科治疗 对关节强直畸形可作关节牵引，关节成形术及其他矫形治疗。必要时施行人工关节置换术。

　　虹膜睫状体炎应及时由眼科医生协助治疗，一般采用散瞳、局部用地塞米松滴剂，必要时行结膜下注射可的松。

　　由于病因不清，目前尚无有效的预防措施。