小儿麻痹症

　　1、易感人群

　　1～5岁小儿发病者最多，4个月以下婴儿很少得病，近年来小儿普遍服用疫苗，机体感染脊髓灰质炎病毒后，血清中最早出现特异性IgM，2周后出现IgG和IgA。保护性中和抗体，可维持终身。病后对同型病毒有持久免疫力，二次发病者罕见。

　　2、传染源

　　人类是脊髓灰质炎唯一的传染源，患者自潜伏期末可以从鼻咽分泌物中排毒，粪便的排毒期自发病前10日至病后4周，少数可达4月。无症状带病毒者是最重要的传染源。

　　3、传播途径

　　主要通过粪—口途径传播，而日常生活接触是主要传播方式，被污染的手、食物、用品、衣物、玩具都可传播本病。少数情况下可通过空气飞沫传播。

　　4、发病机理

　　病毒经口进入后起初在口咽，消化道，主要在回肠淋巴组织增殖，包括扁桃体、回肠集合淋巴结、颈部深层淋巴及肠系膜淋巴结，并在其中繁殖，如此时人体产生特异性抗体，局部感染得到控制，则形成隐性感染;少量病毒进入血流被带到其他部位的网状内皮系统，并在那里广泛繁殖。继病毒血症发生后，病毒侵入中枢神经系统。有时病毒也可通过周围神经纤维末梢到达中枢神经系统。在潜伏期病毒存在于咽部和粪便中。发病后咽部持续带病毒达1～2周，大便中持续排毒达3～6周，甚至更久。病毒血症持续数日，到发病时消失，此时特异性抗体开始出现。

　　病毒能引起显著病理改变的唯一部位是脊髓和大脑，主要累及脊髓的前角运动神经元和脊髓。大脑的其他部位，包括小脑和皮质运动区都受到较小程度的侵犯。病变可累及大脑、中脑、延髓、小脑及脑干，网状结构、前庭核、小脑蚓突和小脑核也可受损，大脑皮层运动区病变轻微。交感神经节和周围神经节偶有病变。

　　病毒对神经元的损害引起强烈的炎症反应，最终引起噬神经细胞作用。瘫痪的部位和严重程度决定于被侵犯神经元的分布。造成严重神经损害的促发因素包括年龄的增加，近期扁桃腺摘除术，接种，其中以接种白百破疫苗最常见，妊娠和正值中枢神经系统侵袭期的身体过度虚弱。其他病变可有局灶性心肌炎、间质性肺炎、肝及其他脏器充血和混浊肿胀，淋巴结增生肿胀等。

　　1、典型特征

　　小儿或青年发热，出现不对称的弛缓性肢体瘫痪或延髓麻痹而无感觉障碍者，经常几乎都是脊髓灰质炎，不过也可能由柯萨奇病毒和某些埃可病毒和肠病毒71型引起的。脊髓损害以腰段颈椎为主。脑干或大脑也可被侵袭。神经原受毁坏，瘫痪不能恢复;如充血水肿挤压可不同程度或完全恢复。瘫痪特点是弛缓性、双侧不对称，不按周围神经干支配区分布，不伴感觉障碍非均衡性。起病可缓可急，主要表现为发热，一般在38℃ ～39 ℃之间，伴多汗，并有咳嗽、流涕等上呼吸道炎症现象，经过2～3天体温可恢复正常。1～6天后，再次发热，与第一次发热形成两次发热高峰，即“双相热型”。这是脊髓灰质炎发热的特殊热型，凭此可与感冒相鉴别。随后，逐渐出现肌肉疼痛、知觉过敏、项背强直，以至出现肢体瘫痪等典型症状。

　　2、主要类型

　　临床表型差异很大，有两种基本类型：轻型(顿挫型)和重型(瘫痪型或非瘫痪型)。

　　(1)、轻型脊髓灰质炎占临床感染的80%～90%，主要发生于小儿。临床表现轻，中枢神经系统不受侵犯。在接触病原后3～5天出现轻度发热，不适，头痛，咽喉痛及呕吐、腹泻或便秘等症状，一般在24～72小时之内恢复。还出现流感样症状，关节、肌肉酸痛等。症状持续1～3日，自行恢复。

　　(2)、重型常在轻型的过程后平稳几天，然后突然发病，更常见的是发病无前驱症状，特别在年长儿和成人。潜伏期一般为7～14日，偶尔可较长。发病后发热，严重的头痛，颈背僵硬，深部肌肉疼痛，有时有感觉过敏和感觉异常，在急性期出现尿潴留和肌肉痉挛深腱反射消失，可不再进一步进展，但也可能出现深腱反射消失，不对称性肌群无力或瘫痪，这主要取决于脊髓或延髓损害的部位。呼吸衰弱可能由于脊髓受累使呼吸肌麻痹，也可能是由于呼吸中枢本身受病毒损伤所致。吞咽困难，鼻反流，发声时带鼻音是延髓受侵犯的早期体征。脑病体征偶尔比较突出。

　　(3)、此外还有一种是没有出现症状的隐性感染者，感染后并无症状出现，病毒繁殖只停留在消化道，不产生病毒血症，不浸入中枢神经系统，但从咽部和粪便中可分离出病毒，体内可查到特异性中和抗体。

　　血常规：白细胞总数及中性粒细胞百分比大多正常，仅少数患者白细胞及中性粒细胞轻度增多，血沉增速。

　　脑脊液检查：细胞数迅速降低，蛋白量则增高，形成蛋白细胞分离心地现象。

　　病毒分离：起病一周内可从咽部及粪便内分离出病毒，可用咽拭子及肛门拭子采集标本，并保存于含有抗生素的Hanks液内，多次送检可增加阳性率。

　　血清学术后检查。 

　　1、药物治疗

　　(1)、加壮他敏或芗如地巴唑肌肉注射，从小剂量开始，20～40天为一个疗程，可根据病情用1～2个疗程或更多，具体用药须由医生确定。

　　(2)、用谷氨酸钠治疗或用肾上腺皮质激素，具体用法用量须由医生确定。

　　(3)、对发热较高，病情进展迅速者，可采用丙种球蛋白肌注。

　　(4)、口服镇静剂，必要时服盐酸哌替啶及可待因，减轻疼痛和减少肌痉挛。

　　(5)、重症患者可予强的松口服或氢化可的松静滴，一般用3～5日，继发感染时加用抗菌药物。

　　(6)、静脉注射50%葡萄糖液加维生素C1～3克，每日1～2次连续数日，以减轻神经水肿。

　　(7)、可用强的松或地塞米松等作激素治疗补充营养，保持体液平衡。

　　(8)、可口服大量维生素C及B族。

　　2、急性期处理，分为以下几种情况

　　(1)、当重症患者常出现呼吸障碍时，会引起缺氧和二氧化碳潴留，往往是引起死亡的主因。抢救的前提是要分清呼吸障碍的原因。必须保持呼吸道畅通，对缺氧而烦躁不安者慎用镇静剂，以免加重呼吸及吞咽困难。及早采用抗菌药物，防止肺部继发感染，密切注意血气变化和电介质紊乱，随时予以纠正。

　　(2)、脊髓麻痹，影响呼吸肌功能时，应采用人工呼吸器辅助呼吸。呼吸肌瘫痪和吞咽障碍同时存在时，应尽早行气管切开术，同时采用气管内加压人工呼吸。呼吸中枢麻痹时，应用人工呼吸器辅助呼吸，并给予呼吸兴奋剂。循环衰竭时应积极处理休克。

　　(3)、延髓麻痹发生吞咽困难时应将患者头部放低，取右侧卧位，并将床脚垫高使与地面成20～30度角，以利顺位引流;加强吸痰，保持呼吸道通畅;必要时及早作气管切开;纠正缺氧;饮食由胃管供应。单纯吞咽困难引起的呼吸障碍，忌用人工呼吸器。

　　3、小儿麻痹症后遗症治疗

　　在发病两年以后留下后遗症，病情不再进展，但也不易好转，患儿维持一个相对稳定的残疾状态，病情不会再复发。但经过相关的研究结果表明，有一部分患过小儿麻痹症现已“痊愈”的人，在患病30～40年以后病情仍可复发，出现新的类似小儿麻痹症的症状，被称为小儿麻痹后发综合征。主要表现为：极度疲劳，肢体软弱无力逐渐加重，肌肉、关节疼痛以及肢体瘫痪和肌肉萎缩。如果出现以上的症状，应该立刻去医院看病，千万不能掉以轻心，以免耽误治疗的时机。

　　康复训练主要有以下几个要点：

　　(1)、制定合理的训练训练计划、尺度、数量和方法。其中要注意训练量的制定，若数量不够，达不到康复的效果;而数量过大会造成肢体的损害，比如肌肉拉伤、关节肿胀、骨折脱位等等。所以必须掌握好这个尺度，训练量要适当。

　　(2)、康复训练必须循序渐进，不可操之过急，训练量逐步增加才可能收到良好的效果，程度也应该由简单到稍微困难;

　　(3)、若在训练过程中出现不明显的疼痛，不管是明显或者轻微，在停止后，症状应消失，若休息后又不消失，常常是损伤的信号，要停止训练。

　　(4)、有疲劳感觉时，应休息5～10分钟再训练，以免过度劳累造成伤害。

　　目前，预防小儿麻痹症最有效的手段是接种疫苗。

　　一、如何选择国产还是进口小儿麻痹症疫苗?

　　小儿麻痹疫苗也叫脊髓灰质炎疫苗，就是用于预防小儿麻痹的疫苗，现在有两种疫苗可以使用，一种是我国目前正在使用的脊髓灰质炎减毒活疫苗，也就是大家熟悉的“糖丸”，它是由活的、但致病力降低的病毒制成;而另一种是名为灭活脊髓灰质炎病毒疫苗，是一种用死病毒制成的疫苗，多为进口疫苗。

　　国产疫苗是减毒活疫苗(OPV)，优点是使用方便，95%以上的接种者产生长期免疫，并可在肠道内产生特异性抗体sIgA，使接触者亦可获得免疫效果;但由于是活病毒，如果用在免疫功能缺陷或免疫抑制剂治疗的宝宝身上，会引起瘫痪。

　　进口疫苗是灭活疫苗(IPV)，优点是安全，一般用于免疫功能缺陷者及其家庭成员，也可用于接受免疫抑制剂治疗者;但价格较昂贵，免疫维持时间较短，且需要重复注射，肠道不能产生局部免疫能力。

　　目前，国产疫苗和进口疫苗都通过了国家卫生部门的严格检查，生产线都是按照GMP要求，由国家医药监督管理局批准生产。人们可以根据自己的经济承受能力选择使用。

　　二、国产小儿麻痹疫苗的注射时间和有效期为何?

　　1、注射时间

　　在初次免疫小儿麻痹疫苗时，2月龄，3月龄和4月龄各服1次，连服3次是因为每剂疫苗中都含有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型病毒，尽管在制造的过程中，三个型之间的病毒量配比已考虑到它们在肠道中的竞争感染能力，但仍存在着一定的型间的干扰作用。尤其是Ⅱ型对Ⅰ、Ⅲ型的干扰作用更为明显。所以在服用3次TOPV后，中和抗体阳转率和抗体滴度才能达到满意的效果。

　　2、有效期

　　按规定的免疫程序服苗后，即可获得良好的免疫性。第一年抗体稍有下降，大约下降1/3，三年内抗体水平趋于稳定。一项5年的随访观察，免疫后血清中和抗体滴度>1：10，5年后滴度> 1:2者, Ⅰ型、Ⅱ型为98%，Ⅲ型为84%。还有一次随访4年研究，94%以上的儿童，Ⅰ、Ⅱ型中和抗体滴度在1：4以上，Ⅲ型为75%。在服苗后8年，仍有中和抗体可以检测到。一般认为有效保护期为3年。

　　相关阅读：

　　小儿麻痹疫苗接种意事项

　　最全的中国儿童疫苗接种时间表