直肠子宫内膜异位

　　1、发病原因

　　子宫内膜异位症由Roki-tansky于1860年最早报告，Meyer于1908年提出直肠子宫内膜异位症(rectal endometriosis)的概念，病因尚不清楚，可能为多因素引起，如经血逆流学说、体腔上皮化生学说、良性转移学说、基因学说、细胞免疫学说等。目前最受支持的为Sampson的经血逆流学说，认为此病与子宫位置和月经血有关，人工流产次数与发病率高有关，晚婚晚育、口服避孕药等因素引起此疾病尚未得到公认。

　　2、发病机制

　　病变多在紧靠盆腔的肠段，左侧累及乙状结肠和直肠，在直肠-子宫陷窝内可有紫红色结节和粘连;右侧常累及阑尾及回肠末段。病变一般位于浆膜层，有时累及肌层，很少破坏黏膜，但透壁性浸润可导致黏膜溃疡及穿孔。由于浸润肠壁的子宫内膜受卵巢激素的影响而反复周期性增殖、成熟及功能上皮的脱落等，症状往往在月经来潮前最为严重。疼痛可能是由肿胀的子宫内膜组织对局部神经末梢的直接侵犯、内膜出血对浆膜面的化学刺激以及病变周围的炎症反应促使局部前列腺素的合成增加等因素引起。异位子宫内膜的反复坏死和出血并进入腹腔，最终产生纤维组织增生，从而导致肠段与邻近生殖器官的广泛粘连，偶尔只有一两个病灶形成一浆膜层肿块，称“子宫内膜瘤”，但一般不累及黏膜。周期性的炎症反应可引起肠道粘连、狭窄或梗阻。另外，肠壁平滑肌的增生也可引起酷似癌肿的狭窄段。虽然子宫内膜异位症很少恶变，但已有报道结肠和小肠的病灶发展为腺癌者。妇女绝经后，这些异位内膜也就失去活力，但往往这时已经造成比较严重的瘢痕组织，影响肠道功能。

　　相关阅读：

　　不孕主因——子宫内膜异位症

　　子宫内膜异位症的发病机理

　　子宫内膜异位症是常见病、多发病。凡遇到不育、痛经的病人均应想到该病。

　　1、月经异常：

　　约80%病人有月经异常，主要表现为痛经、经量过多或月经不规则。痛经呈继发性，即在初潮若干年后出现痛经，逐年加重，经前一天最严重，经期过后疼痛完全消失。

　　也可有经量过多或月经不规则，可能与卵巢间质受到子宫内膜的侵犯破坏、卵巢周围重度粘连不能排卵、卵巢激素分泌失调等有关。

　　2、性交痛：

　　经前较为明显，多位于阴道深部。病人因此拒绝性生活、性冷淡，受孕机会减少。这可能与性交中触动子宫颈使子宫移动，刺激充血的盆腔腹膜有关。

　　3、肠道症状：

　　可有排便痛、腹部不适、腹泻等肠道症状，病灶较大或侵入肠黏膜时可出现便秘、血便等症状。

　　多呈周期性，经前1天或经期加重，有时可出现周期性便血，不完全性肠梗阻。

　　血清学检查

　　一、血清CA125检测 子宫内膜异位症病人血清CA125升高，中重度病人的阳性率近100%。治疗过程中观察血清CA125的变化可以：

　　1、指导治疗药物剂量及疗程长短。

　　2、评价治疗效果。

　　3、及早发现有无复发。血清CA125还可用来鉴别子宫内膜异位症和卵巢癌，卵巢癌血清CAl25升高程度比子宫内膜异位症的更明显。

　　二、血清胎盘蛋白14  胎盘蛋白14是由子宫内膜分泌的子宫内膜组织的抗体，其血清浓度有月经周期样变化。子宫内膜异位症病人的胎盘蛋白14浓度增高。有研究表明病变组织能向腹腔分泌胎盘蛋白14和CAl25，深度浸润性病灶则能向血液中分泌这些物质。

　　虽然病人血清CAl25、胎盘蛋白14增高，但其增高程度与病变严重程度无关。

　　1、直肠阴道双合诊 可触及子宫直肠陷凹处和子宫骶骨韧带处肿块和直肠壁与子宫直肠陷凹粘连。

　　2、直肠指诊 可发现肠壁周围组织明显变厚，直肠狭窄。

　　3、直肠乙状结肠镜检查 结直肠子宫内膜异位症病人可有不同程度的狭窄，黏膜光滑完整但有皱缩和充血。与肿瘤不易鉴别时应取组织做病理检查。

　　4、钡剂灌肠检查 在月经中期及月经第2天各作1次钡灌肠检查观察肠道狭窄部位病变变化，有助于诊断。钡剂灌肠时可发现：

　　(1)直肠和(或)结肠有较长的充盈缺损、狭窄，狭窄部边缘清晰且黏膜完整(图3，4)。

　　(2)肠道仅有轻度炎症表现，狭窄部固定，有触痛，稍不规则，但不像肿瘤那样僵硬或破溃。

　　5、B超检查 在子宫内膜异位症的诊断中，B超检查仅限于探测卵巢的增高腺肌瘤，对种植病灶检查的敏感性很低(约为11%)。

　　6、腹腔镜检查 腹腔镜问世使子宫内膜异位症的早期诊断和正确诊断出现了一个飞跃。临床上无典型子宫内膜异位症病史、症状、体征的早期病人，主要是通过腹腔镜检查作出诊断和分期。镜下诊断正确率与操作者对该病的认识程度有关，一般在95%左右。有约5%的子宫内膜异位症被漏诊，50%病人的病灶范围被低估。

　　子宫内膜异位症病灶在腹腔镜下形态多种多样，色泽不一，可呈墨蓝、黄、白、红、无色透明等多种颜色，应取活检证实。卵巢子宫内膜异位囊肿在镜下可见囊壁厚，呈蓝白色或隐约的咖啡色，与周围组织粘连，表面可见蓝点或咖啡样色斑块，穿刺可获棕色稠液。

　　7、MRI检查 MRI检测子宫内膜异位症附件包块的水平较高，其敏感性、特异性、预见性分别为90%、98%、96%。诊断盆腔散在病变的准确性高于B超，但灵敏度仍很低。该检查作用是：

　　(1)术前观察盆腔粘连程度。

　　(2)一旦诊断成功，以后可用于监测治疗效果。

　　8、细针穿刺吸引细胞学检查 对子宫直肠陷凹或直肠阴道隔肿块可经阴道作细针穿刺吸引，抽吸物做细胞学检查。如见到成团的子宫内膜细胞、陈旧的红细胞、含铁血黄素等有助于诊断。

　　子宫内膜异位症的治疗，应考虑病人年龄、病变部位和范围、症状轻重、对生育要求、有无并发症等选择最适当的治疗方法。结直肠子宫内膜异位症的治疗是整个子宫内膜异位症治疗的一个组成部分。

　　西医治疗

　　手术治疗

　　1、腹腔镜激光疗法：是目前国外最流行的治疗方法。用C02激光烧灼病灶，分离粘连，切割内膜囊肿。随诊1年妊娠率轻度者可达75%，中度者为62%，重度者为42.1%，广泛者为50%，平均为60.7%，均在术后2年内妊娠。该法优点：比药物治疗快而彻底;光线强而集中，连接微型操作器能正确烧灼病灶部位;遇软组织内水分很快吸收故深度不超过0.1mm;分散热快，不易烫伤周围组织;凝血快，出血少;与剖腹手术比可减少住院;不接触空气和粉末，保持组织湿润，减少粘连。但技术要求高，需要丰富经验，因此，目前尚不易普及。

　　2、剖腹手术：结直肠子宫内膜异位症的手术治疗目前仍存在着争议。传统治疗是仅切除卵巢，大多数外科医师因怕术后并发症，仅在出现肠梗阻症状时方行肠切除术。对结直肠子宫内膜异位症病人有必要进行肠道手术，这是由于：①虽然卵巢切除术后内膜病灶退化，但肠道上种植的内膜仍可形成瘢痕，最终形成肠梗阻。而且切除卵巢后不进行激素替代治疗，病人将出现绝经样症状、动脉粥样硬化、骨质疏松、阴道萎缩等病症，激素治疗后肠道种植的内膜将重新激活生长;②肠道中病变是纤维性病变，对激素治疗无反应;③肠切除后有预防病变发展为子宫内膜癌的可能;④45%～52%需行肠道手术的病人术前已行治疗性腹腔镜手术或妇科，但效果不佳。

　　小种植病灶可行肿块切除。浅层病灶无需切开黏膜，但这种黏膜下层切除时失血量大，复发可能性也大。深及肌层的病灶则需切除黏膜。大病灶需行肠切除术，如直肠低位前切除术、乙状结肠切除术、回盲部结肠切除术、直肠前壁盘状切除术。

　　术前应进行肠道准备。因重度子宫内膜异位症病人肠道受侵率较高，这些病人进行妇科手术前也应进行肠道准备。术后病人常需激素替代治疗。

　　术后受孕率为39%～50%，与腹腔镜手术后或剖腹术后的38%相似。

　　中医治疗

　　中医认为子宫内膜异位症的产生主要是血瘀所致，故在治疗上始终不离活血化瘀。

　　针对瘀血这一实质，以活血祛瘀为主，再根据寒热虚实分别施以疏肝理气，温经散寒，益气补肾，清热消症等法。并在治疗时结合月经周期不同时期及不同体质分别论治，因势利导，扶正祛邪。并可配合针灸，中药外敷及灌肠等方法，以提高临床疗效。

　　由于子宫内膜异位症的病因复杂，甚至可能与遗传因素有关，因此，在现阶段尚不能完全防止此症的发生。但如医务人员在以下几个方面加以注意，采取一些有效措施，则有可能降低此症的发病率。

　　1、对可能导致经血倒流的各种妇科情况，如重度子宫后倾、生殖道下段闭锁或狭窄，采取适当措施加以纠正。

　　2、尽可能防止医源性子宫内膜异位症的发生，避免在月经即将来潮前做输卵管通气检查术，以及对子宫后倾者做徒手复位术，以防止子宫内膜碎屑经输卵管被推送到盆腔。尽可能不采用剖宫取胎术作为终止中期妊娠的方法，而代之以药物引产。尽量不以人工流产作为节育措施，而采用安放宫内节育器或服用避孕药等方法。做剖宫产术时宜用纱布保护腹壁切口，防止子宫内膜碎屑植入腹壁组织，在缝合腹膜后，用生理盐水洗净腹壁伤口，再分层缝合。