弥散性血管内凝血

　　1、妊娠并发症：羊水栓塞，胎盘早剥死胎滞留，流产感染宫内引产，先兆子宫破裂。

　　2、感染：流行性出血热，出疹性病毒感染(天花、水痘、麻疹)传染性单核细胞增多症，巨细胞病毒感染，斑疹伤寒，固紫色阴性杆菌感染(胆道感染，伤寒，暴发性细胞性痢疾，败血症等)，固紫色阳性球菌感染(溶血性链球菌引起的暴发性紫癜，金黄色葡萄球菌败血症等)，流行性脑脊髓膜炎的华佛氏综合征，恶性疟疾。

　　3、大量组织损伤与手术：大面积烧伤，严重的复合性外伤，体外循环，胸部，盆腔及前列腺手术等。

　　4、肿瘤及血液病：前列腺癌，肺癌，消化道各种粘液腺癌(尤其是广泛移转的晚期肿瘤)，各种急性白血病(尤其是早幼粒细胞白血病)，血栓性血小板减少性紫癜，溶血性贫血。

　　5、心、肺、肾、肝等内脏疾患：肺源性心脏病、紫绀型先天性心脏病、严重的心力衰竭、肝硬化、急性或亚急性肝坏死、急进性肾小球肾炎、溶血尿毒综合征、出血坏死性小肠炎、出血坏死性胰腺炎、糖尿病酸中毒、系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎等结缔组织病。

　　6、其他：各种原因引起的休克、输血及输液反应、中暑、肾移值后排斥反应、毒蛇咬伤、巨大血管瘤、药物反应及中毒等。

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　　新生儿DIC 常见原因

　　一、出血：轻者可仅有少数皮肤出血点，重症者可见广泛的皮肤、粘膜瘀斑或血肿，典型的为皮肤大片瘀斑，内脏出血，创伤部位渗血不止。

　　二、血栓有关表现：

　　1、皮肤血栓栓塞：最多见，指端、趾端、鼻尖、耳廓皮肤发绀，皮肤斑块状出血性坏死，干性坏死等。

　　2、肾血栓形成：少尿、无尿、氮质血症等急性肾功能衰竭表现最常见。

　　3、肺血栓形成：呼吸困难、紫绀、咯血、严重者可发生急性肺功能衰竭。

　　4、胃肠道血栓形成：胃肠道出血、恶心、呕吐与腹痛。

　　5、脑血栓形成：烦燥、嗜睡、意识障碍、昏迷、惊厥、颅神经麻痹及肢体瘫痪。

　　三、休克：肢端发冷、青紫、少尿和血压下降。以血管内皮损伤引起的DIC较为多见。

　　四、溶血：因微血管病变，红细胞通过时遭受机械性损伤，变形破裂而发生溶血。临床上可有黄疽、贫血、血红蛋白。

　　五、原发病症状。

　　【临床表现】

　　1、绝大多数(约90%)有明显出血倾向，常为皮肤、粘膜、内脏等广泛出血，如胃肠、肺和颅内出血等;

　　2、少数有弥散性栓塞(如皮肤坏死等);

　　3、90%有血小板降低，外周血红细胞畸形碎片，凝血酶原时间延长，部分凝血活酶时间延长，因子I、V、Ⅷ亦降低，纤维蛋白裂解产物增高。

　　DIC的实验室检查主要分以下几种：

　　一、消耗性凝血障碍

　　1、血小板减少约95%的病例都有血小板减少，一般低于10万/mm3。如在动态观察中发现血小板持续下降，诊断的意义较大。如DIC未经彻底治疗，虽经输鲜血或血小板，血小板计数仍不增加。反之，如血小板数在15万/mm3以上，表示DIC的可能性不大。有些肝病或白血病患者，血小板在DIC发生前已有明显降低，因此血小板计数无助于DIC的诊断。

　　2、凝血酶原时间延长当外源系统因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、X大量消耗，血浆中纤维蛋白原降解产物及抗凝物质增多，凝血酶原时间即明显延长，阳性率可达90%以上。除非在DIC发生的极早期，凝血酶原时间测定正常，一般不支持DIC的诊断。正常凝血酶原时间为12.0±0.1秒，延长3秒以上则有意义。

　　3、纤维蛋白原减少约在70%左右的DIC病例，纤维蛋白原低于200mg/dl。在原有较高纤维蛋白水平或DIC的早期阶段，纤维蛋白原降低不显著，定量测定正常，动态观察就可见到纤维蛋白原有持续减少的倾向，一般低于150mg/dl时，即有诊断意义。纤维蛋白原滴定度半定量的方法简便，有实用价值。

　　4、其他如出血时间延长、凝血时间延长、血块退缩不良、部分凝血时间延长，对诊断也有参考意义，有助于DIC的诊断。

　　二、纤维蛋白溶解亢进

　　1、凝血酶时间延长纤维蛋白原明显减少或纤维蛋白(原)降解产物(FDP)增多时，均使凝血酶时间延长，但测定的结果可受到肝素治疗的影响。采用连续凝血酶时间是诊断FDP的一项较敏感的指标。

　　2、血浆蛇毒致凝时间用从蛇毒中提取的酶(Reptilase)代替凝血酶进行凝血酶时间测定。当FDP增多时，凝血时间延长，本方法的优点是不受肝素的影响。

　　3、纤维蛋白降解产物的检查正常人血清中仅有微量FDP。如FDP明显增多，即表示有纤维蛋白溶解亢进，间接地反映出DIC。测定的方法很多，包括免疫法Fi试验(即乳胶颗粒凝集试验，正常滴度<1∶8)，FDP絮状试验、放射免疫扩散法、葡萄球菌猬集试验(正常FDP值为0.57±0.1μg/dl，DIC时可高达60μg/dl)、鞣酸比红细胞间接血凝抑制试验(正常血清FDP值<10μg/dl，DIC时超过20μg/dl)，酶膜免疫吸附技术等。如果FDP增多，表示有急性DIC的可能。

　　4、血浆鱼精蛋白副凝固试验(简称3P试验)及乙醇胶试验这是反映血浆内可溶性纤维蛋白复合体的一种试验。当血管内凝血时，FDP与纤维蛋白的单体结合形成可溶性复合物，不能被凝血酶凝固。鱼精蛋白可使复合物分离，重新析出纤维蛋白单体。结果发生纤维蛋白单体及FDP的自我聚合，形成肉眼可见的絮状沉淀，称为副凝固试验。乙醇胶试验与3P试验的原理相同，国内资料报告，3P试验阳性率为72.6～88.2%，乙醇胶的阳性率低。两种方法均可有假阳性或假阴性结果。相比之下，乙醇胶试验敏感性差，但较可靠;而3P特异性差，假阳性多，如FDP裂片分子量较小时，3P试验也可为阴性。最好能把两者相互参考比较，意义就更大。

　　5、优球蛋白溶解时间优球蛋白是血浆在酸性环境中析出的蛋白成份，其中含纤维蛋白原、纤维蛋白溶解原及其活化素，但不含纤维蛋白溶解抑制物，可用以测定纤维蛋白溶酶原激活物是否增加。正常值应超过2小时。如在2小时内溶解，表示纤维蛋白溶解亢进。纤溶亢进时，纤溶酶原减少，纤溶酶增多，优球蛋白被大量纤溶酶加速溶解。国内资料报告阳性率为25～42.9%。

　　三、微血管病性的溶血

　　在血清中可见到畸形红细胞，如碎裂细胞、盔甲细胞等。血片检查见破碎及变形的红细胞比例超过2%时，对DIC的诊断有参考价值。

　　其他新的实验方法包括：

　　1、抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)的含量测定：DIC中，ATⅢ大量消耗，早期即有明显减少，测定结果不受FDP的影响，其测定方法有凝血活性及琼脂扩散法免疫活性两种方法。

　　2、用51Cr标记血小板或用125I标记纤维蛋白原测定血小板寿命是否缩短。

　　3、血小板β球蛋白(β-TG)及血小板第4因子(PF4)含量的测定：血小板聚集时β-TG及PF4可被释放至血循环中。β-TG及PF4增高反映血管内血小板功能亢进，消耗时则见降低。④纤维蛋白分解产物的测定：当血管内有凝血及凝血酶活性增高时，纤维蛋白原的分解增加，纤维蛋白肽A(FPA)增加。可用放射免疫法测定。在色谱分析中可发现有纤维蛋白单体、双体及多聚体增加。

　　对症患者护理：

　　一、出血的患者护理

　　1、按本系统疾病患者护理的出血患者护理惯例。

　　2、按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶中医药治疗。确实、按时给药，严格控制剂量如肝素，周密观察治疗综合疗效，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调剂剂量，预防患者护理不好反应。

　　二、微循环衰竭的患者护理

　　1、意识障碍者要履行安全保护方法。

　　2、保持呼吸道通畅，氧气吸进，改良缺氧症状。

　　3、定时丈量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变更。

　　4、建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸中毒，保持水、电解质平衡，保持血压。

　　5、筹备好各项基础患者护理，预防患者护理并发回纳症。

　　6、周密观察病情变更，若有主要脏器功效衰竭时应作相关患者护理，更多记录。

　　由于DIC病情复杂，应采用综合措施进行防治。主要原则是要恢复体内正常的凝血和抗凝血的平衡，具体原则如下：

　　1、治疗原发病

　　预防和去除引起DIC的原发性疾病，终止促凝物质入血为首位的治疗原则。如及时有效地控制感染、去除滞留在官腔内的死胎、切除肿瘤等。

　　2、改善微循环

　　及时纠正微循环障碍，改善组织灌流是治疗DIC时的第二位的治疗原则，其中包括补充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药物、增强心功能。

　　3、恢复凝血和纤溶的正常的动态平衡

　　临床上DIC时凝血和纤溶两个病理过程往往交错在一起，但治疗以抗凝为主，即使在后期以纤溶为主的DIC病人也不主张单独使用抗纤溶药物。应用最广的抗凝血药物是肝素，它不仅可以抑制凝血系统的活化，还能促进纤溶、保护内皮细胞和减轻炎症反应。肝素对已形成的血栓无清除作用。继发性纤溶带来大量出血时，可应用纤溶抑制剂来抑制纤溶酶活性。临床上常将肝素与6-氨基已酸(纤溶酶抑制剂)并用，治疗持续性凝血和过度纤溶，以便恢复正常的凝血与纤溶的平衡。