精神发育迟缓

　　主要有两大方面的原因引起精神发育迟滞：

　　一、遗传因素;

　　包括染色体畸变和遗传代谢型单基因疾病;

　　二、环境因素。

　　环境因素含有妊娠、产期有害因素和新生儿、婴幼儿期的有害因素。

　　另外，由于早期文化和情感的剥夺，缺乏适当的刺激，长期被忽视、隔绝，生活在边远贫困、文化落后、交通不便地区。一般社会心理因素所致的精神发育迟滞程度较轻。一旦不利因素消除，有可能改善其智力水平，改善的情况视患儿的年龄、受损程度及所处环境提供的条件有关。

　　总的临床表现为不同程度的智力低下和社会适应能力不良。其特征为显著的智力发育落后。我国精神疾病诊断分类(CCMD-2-R)与精神障碍国际分类法(ICD-10)根据智商(intelligence quotient，IQ)将精神发育迟滞分为以下4个等级。为轻度、中度、重度、极重度与非特定的精神发育迟滞。

　　临床分级

　　1、轻度精神发育迟滞：其智商为50～69之间，心理年龄约9～12岁，此型类约占精神发育迟滞病人的75%～85%。在发育早期即观察到患者较正常儿童发育延迟，学龄前期只是走路、说话等发育可能较晚，一般语言能力发育较好，应付日常生活交谈能力还可以，因此在与其短时间的接触中不易觉察。入学后学习吃力，年级越高越困难，尤其是数学，能学会试题计算，但对解应用题比较困难，通过学习，对阅读、背诵无多大困难，但其思维活动水平不高，在抽象思维，有创造性要求的活动能力差，对作文感到吃力。难以与同龄儿一起升班，达到小学毕业程度。在普通学校中学习时常不及格或留级，一般在入学后因学习困难才被确诊。日常生活可以自理并能学会一技之长，在他人照顾下从事熟练技能劳动，大部分能从事较简单劳动。通过职业训练只能从事简单非技术性工作，可学会一定谋生技能和家务劳动。其中大多患者性情温顺，安静比较好管理，可参加社会生产劳动自食其力，少数患者意志活动缺乏主动性和积极性，需要他人安排和督促，轻度患者还可以建立友谊和家庭，但遇有特殊事件时需要给予支持，以维持社会适应能力。性格特点大致可归纳为稳定型和不稳定型两类。前者较顺从、安静，劳动踏实，易被同情;后者常喋喋不休，手脚不停，易使人讨厌或遭到戏弄。但两者皆较脆弱，遇到不良刺激易出现应激反应。轻度偏重者相当过去的所谓愚鲁。

　　2、中度：智商在35～49之间，心理年龄约6～9岁，约占15%左右。自幼智力和运动发育都明显比正常儿童迟缓，语言发育差，词汇贫乏，部分患者还发音含糊不清，能掌握日常生活用语，但词汇贫乏以致不能完整表达意思。阅读及理解能力均有限。为此，与其在短时间的接触中即能察觉。他们对数的概念模糊，计算能力明显低于常人，大部分患者只能计算个位数加、减法，甚至不能学会简单的计算和点数。故不能适应普通小学就读。在成年时，智力水平相当于6～9岁的正常儿童，有一定的模仿能力，训练后能学会一些简单的生活和工作技能，能够完成简单、重复的劳动，但质量差，效率低。在指导和帮助下可学会简单生活自理。他们的社会适应能力很差。主动活动少，生活技能较差，需要经常的帮助和辅导，才能在社区中生活和工作。多数患者情感明显迟钝、情绪多不稳，尚能辨认亲疏，对亲人和常接触的人有相应感情反应，可能建立较稳定的关系。多数中度患者有生物学病因，躯体和神经系统检查常常有异常发现。本类患者相当于过去的所谓痴愚。

　　3、重度精神发育迟滞：其智商为20～34之间，心理年龄约3～6岁。重度患者智力较差，约占全部精神发育迟滞的3%～8%。出生后即发现明显发育落后，年长后能学会简单语句，但不能进行有效语言交流。自幼可发现躯体和神经系统异常，运动功能发育很差，不能行走、站立，或可行走而步态不稳，动作笨拙。他们语言发育水平低，只能学会只言片语，有的几乎不会说话，不能进行有效的言语交流，由于能掌握的词汇量少，理解困难，表达亦有限，不能用语言表达自己的意愿和要求，甚至对简单的生活用语也不能理解，因此与其短时间接触便能察觉，不会计数，不能学习，不会劳动，生活需人照料，无社会行为能力。情感大多为原始情感或愚蠢表情，对陌生环境表现恐惧、不安。经过长期训练，可以学会自己吃饭及基本的卫生习惯动作，但只能在监护下生活，没有劳动能力。有的患者经常重复单调的无目的的动作和行为，如点头、摇摆身体、奔跑、冲撞甚至自残，有的生活自理能力极差，有的甚至不会躲避危险，表情或情感反应不切实。活动过多，容易冲动但动作笨拙，不灵活，不协调，少部分患者则发呆少动，终日闲坐。在长期反复训练下有可能提高生活自助能力，部分患者在监护下可从事无危险的简单重复的体力劳动。重度患者几乎均由显著的生物学原因所致，躯体检查常有异常发现，还常常伴有各种畸形。表现显著的运动损害或其他相关的缺陷，常合并较重的脑部损害。

　　4、极重度精神发育迟滞：其智商在20以下，心理年龄约在3岁以下，仅占1%～2%。极少见，约占全部精神发育迟滞的1%～2%。出生时即有明显的躯体畸形及神经系统异常，智力水平极低，完全没有语言能力，大多既不会说话也听不懂别人的话。一般不能学会走路及说话，或只能发出一些类似呼唤的简单声音。感觉迟钝，对危险不会躲避，不认识亲人及周围环境，以原始性情绪如哭闹、尖叫表示需求。生活完全不能自理，大小便失禁。社会功能完全丧失。他们往往具有明显的生物学病因，合并严重的脑部损害或躯体畸形，并常因原来疾病或继发感染而夭折。包括严重的染色体畸变和多数先天遗传代谢病，中枢神经系统的严重畸形和躯体其他部位的畸形亦十分常见。为此，其生活能力极低，大多数患者完全依靠他人照料来生存，在特殊训练下仅可获得极其有限的自助能力。重度或极重度者相当过去的所谓白痴。

　　一、诊断标准

　　1、智力明显低于同龄人的平均水平，在个别性智力测验时智商(IQ)低于人群均值两个标准差，一般说智商在70以下。

　　2、社会适应能力不足，表现在个人生活能力和履行社会职责有明显缺陷。

　　3、起病于18岁以前。作出精神发育迟滞的诊断必须具备以上3个条件，缺一不可，也就是说只有智力发育不足或智商低而能力不低者，不能诊断。反之，有社会适应能力缺陷而智商不低者亦不能诊断。18岁以后任何原因所致的智力倒退都不能诊断为精神发育迟滞而应称为痴呆。

　　二、诊断步骤

　　1、详细收集病史：全面收集患儿在母孕期、围生期情况，个人生长发育史、抚养史、既往疾病史、家庭文化经济状况，以发现是否存在对患儿身体和心理发育的任何不利因素。

　　①家族史：应了解父母是否为近亲婚配，家族中有无盲、哑、癫痫、脑性瘫痪、先天畸形、MR和精神病患者。

　　②母亲妊娠史：询问母亲妊娠早期有无病毒感染、流产、出血、损伤，是否服用化学药物、接触毒物、射线，是否患有甲状腺功能低下，糖尿病及严重营养不良，有无多胎、羊水过多、胎盘功能不全、母婴血型不合等。

　　③出生史：是否为早产或过期产，生产方式有无异常，出生体重是否为低体重儿，生后有无窒息、产伤、颅内出血、重度黄疸及先天畸形。

　　④生长发育史：包括神经精神发病，如抬头、坐起、走路等大动作开始出现的时间，用手指检出细小玩具日常用品等精细动作的完成情况，喊叫爸爸妈妈、听懂讲话等语言功能的发育状态，以及取食、穿衣、控制大小便等其他智力行为表现。

　　⑤过去和现在疾病史：有无颅脑外伤、出血、中枢神经系统感染、全身严重感染、惊厥发作等。

　　2、全面体格检查(包括精神和躯体)和有关实验室检查包括对儿童生长发育指标，诸如身高、体重、头围、皮肤掌指纹、有关的内分泌、代谢检查、脑电图、脑地形图、头部X线及CT、MRI检查、染色体分析及脆性位点的检查，为精神发育迟滞病因分析不可少的步骤。

　　3、心理发育评估：

　　①智力测验：是诊断精神发育迟滞的主要依据之一。智力测验应由训练过的专门技术人员审慎使用。智力测验方法有两种筛查法和诊断法。

　　A.筛查法：按通用的智力测验方法检查时，往往需要较长的时间，有时需1～2h以上，不利于一般儿科医生或小儿保健普查时应用。筛查结果只能作为需要不需要进一步检查的依据，不能据此而做出诊断。目前国内常用的筛查方法有以下几种。

　　a.丹佛智力发育筛查法(Denver developmental screening test,DDST)：适用于初生至6岁小儿，方法操作简便，花费时间少，工具简单，信度和效度均好。此法已被世界各地广泛采用。我国于80年代初开始应用此法。上海、北京等地根据我国社会、经济、语言、文化、教育方法和地理环境的特点，将DDST进行了标准化处理，并绘制了小儿智力发育筛查量表(DDST-R)。

　　b.绘人测验：根据画出的人形进行评分，判断智力发育水平，适用于5～12岁儿童智力筛查。年龄较小的孩子有得分偏高而年龄较大小儿有得分偏低的趋势。引测验与其他智力量表测验所得的IQ有明显的相关性。

　　B.诊断法：

　　a.韦氏儿童智力量表(WISC)：适用于6～16岁儿童。

　　b.中国-韦氏幼儿智力量表(CWYCSI)：适用于4～6岁半儿童。

　　c.婴幼儿发育检查量表(Gessell Scale)：适用于0～3岁儿童。

　　②社会适应行为评估：社会适应性行为的判断是诊断精神发育迟滞的另一重要依据，目前对4～12岁儿童可以采用社会适应能力量表(姚树桥等编)，不适合使用时也可以同年龄、同文化背景的人群为基准来判断被检查者所能达到的独立生活能力和履行其社会职能的程度，还可以参考使用婴儿-初中生适应行为量表(左启华等修订)，美国智力缺陷协会编制的AAMD适应行为量表和Vineland适应行为量表(Vineland Adaptive Behavior Scale)。

　　③临床发育评估：在临床工作或无条件作智力测验时可采用临床发育评估的方法，同样可能得到比较正确的评估。按照精神发育迟滞临床表现和各级发育特征可参考表2。

　　三、病因学诊断 对所有确诊的患者，应通过病史和躯体检查，遗传学、代谢、内分泌等实验室检查以及颅脑特殊检查，做出病因学诊断。对于病因不明者应常规做染色体检查，进行核型分析。

　　一、医学措施

　　1、病因治疗：先天性代谢病，地方性克汀病，早期采用饮食疗法和甲状腺素类药可以防止精神发育迟滞的发生。对某些有内分泌不足的性染色体畸变者可适时给予性激素以改善患者的性征发育。

　　2、对症治疗：对活动过度，注意障碍和行为异常可用中枢神经兴奋剂或其他精神药物，对合并癫痫者要用抗癫痫治疗。

　　3、教育培训：由于对精神发育迟滞尚无特效药物治疗，非医学措施显得更为重要。主要是特殊教育和训练以及其他康复措施。无论何种类型、程度或何种年龄的患者均可施行，当然重点应是儿童，并且年龄越小，开始训练越早，效果越好。内容涉及劳动技能和社会适应能力两大方面。按照疾病不同的严重程度判定不同的训练目标，无论一般生活自助能力，日常生活习惯，社会交往能力以及职业训练都特别要强调个别化。结合我国国情，除了有专门的特殊教育学校，幼儿园，训练中心外，要强调和积极开展以家庭和社区的力量，培训父母和基层保健和幼教人员，将训练和照管的理论科学知识和基本方法教给他们，帮助制定训练计划和训练步骤，基层保健人员定期访视，坚持耐心地训练，其能力肯定会有不同程度的提高。

　　二、心理治疗 主要有精神支持疗法、暗示疗法、生物反馈法、精神分析法等，以精神支持疗法最常用。

　　1、认知行为疗法：教育患儿正确认识自己行为和动作的缺陷，主动地自我矫正。

　　2、系统脱敏法：有助于消除患儿的恐惧和紧张，脱敏刺激要阶梯性逐步加强。

　　3、暗示矫正法：通过调动患儿的潜意识参与缺陷行为和动作的矫正。

　　4、识错法和培养习惯法：让患儿在活动过程中逐步认识和区别正确行为与错误行为，并坚持和培养正确行为模式，改正不正确的行为模式。

　　5、集体矫正法：依靠集体成员之间互相帮助，矫正缺陷。

　　6、代币疗法(奖励法)：对错误行为纠正，给以及时肯定和奖励。

　　三、治疗性特殊照顾和特殊教育 家庭、医疗部门及社会福利部门，通过特殊教育和训练方法，使患儿的潜能得到充分开发，如使轻度和中度患儿学会一定的知识、技能，成年后能参加简单的劳动;使中度或重度患儿能承担极简单的家务，生活能自理或半自理。对6岁以下(最好是3岁以下)患儿采取早期干预，主要目的在于使这部分患儿提高生活自理能力，为以后的学习打下基础。

　　四、饮食治疗 对某些疾病(如苯丙酮尿症)的患儿，要提供特殊膳食。

　　五、药物治疗

　　1、病因治疗：对可找出病因的精神发育迟滞患者，应及早进行病因治疗。例如，先天性甲状腺功能低下所致的精神发育迟滞可以给予甲状腺激素替代治疗;对先天性脑积水、神经管闭合不全等颅脑畸形可考虑相应外科治疗;对一些单基因遗传性疾病，国外已开展基因治疗。先天性代谢病、地方性克汀病，早期采用饮食疗法和甲状腺素类药物治疗，可以防止精神发育迟滞的发生。对苯丙酮尿症病人可严格限制苯丙氨酸的摄入，使血中苯丙氨酸维持在5～10mg水平。可食用羊肉、大米、玉米、大豆、淀粉、糖、蔬菜、水果等低苯丙氨酸食物，限制小麦、蛋白、肉、鱼、虾、乳类等食品。对脆性X综合征可试用大剂量叶酸治疗。

　　2、对症治疗：精神发育迟滞患儿约30%～60%伴有精神症状，导致接受教育训练的困难。因此，根据需要可短期选用适当药物治疗。

　　对合并明显活动过多和注意缺陷症状的患者，可选用哌甲酯(哌醋甲酯、利他林)等改善注意缺陷的药物。对于伴有精神运动性兴奋、攻击或冲动行为、自伤或自残行为者可选用氟哌啶醇、甲硫哒嗪或卡马西平。药物应当由小剂量开始，逐渐增加到有效剂量，当症状消除以后逐渐减量至停药。

　　(1)氟哌啶醇：初始剂量1～2mg/d，分2次口服，每天最大剂量20mg，对于拒绝口服的患者可用2～5mg肌内注射。

　　(2)甲硫哒嗪：初始剂量10～20mg/d，分2～3次口服，每天最大剂量200mg。

　　(3)卡马西平10～20mg/(kg·d)，分3次口服。

　　3、促进脑功能发育治疗：主要有益智药和脑代谢改善药。可选用谷氨酸、γ-氨酪酸、脑蛋白水解物(脑活素)智力健口服液等。

　　一、一级预防

　　1、做好婚前检查，孕期保健和计划生育：坚持常规的产前检查，预防难产、急产，在边远地区，尤其要预防婴幼儿中枢神经系统的损伤和感染。建议在地方性甲状腺肿流行区给早孕妇女投碘，对新生儿进行微量脐血T3、T4、TSH水平检测，对可疑者进行监测，以防止地方性克汀病的发生。

　　2、预防遗传性疾病的发生：若父母中已有人患明显的遗传病或子女中已有遗传性疾病者，或高龄初产妇，可进行遗传咨询，必要时进行产前诊断，如确诊胎儿有遗传性疾病，可及时终止妊娠，为及早发现某些先天性代谢缺陷疾病，对新生儿给予Guthite细菌抑制试验，目的在于检出可疑病例再作进一步诊断，避免出生第二胎患儿。

　　二、二级预防 症状前诊断及预防功能残废：

　　1、运用儿童发展心理学的知识和技术对婴幼儿定期进行检查，对可疑患儿进行定期访视及早期干预。

　　2、对社会文化或心理社会因素为主要原因的精神发育迟滞患儿及时进行强化教育训练。

　　3、积极防治各类精神发育迟滞儿童的情绪及行为障碍。要向父母和教师普及精神发育迟滞疾病知识，使他们熟悉患儿在不同的时期内可能出现什么样的心理和神经疾病，以及一般的处置方法。

　　三、三级预防 减少残疾，提高补偿能力。主要包括对患者的行为和生活辅导，特殊的教育和训练以及咨询服务，以帮助克服患者在行为和个性问题上表现出来的困难，对合并肢体功能障碍或其他畸形者要对症处理，为恢复最佳功能水平，为今后参与社会生活及就业提供条件。在教育训练中，要注意结构化、个别化教学，以提高生活自理能力和生存能力为训练培养的主要目标，并且要有意识地进行伤残人权益及法制观念的教育，使他们懂得维护自己合法权益的可能途径和手段。