呼吸功能衰竭

　　慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺原性心脏病和呼吸道感染、支气管痉挛、呼吸道引流不畅等均可引起呼吸功能衰竭。

　　一、诊断要点

　　1、呼吸困难，出现紫绀及三凹征。

　　2、呼吸节律、幅度、或周期的异常。

　　3、意识障碍，如迟钝、嗜睡、躁动、抽搐、昏迷等。

　　4、其它：血压升高或下降，心律失常，出汗，眼球突出，结膜充血，高凝状态，酸碱失衡或电解质紊乱等。

　　5、有学者认为在标准大气压下，海平面高度静息状态下呼吸空气时，动脉血氧分压PaCO2<7.98kPa(60mmHg)或伴有二氧化碳分压PaCO2<6.67kPa(50mmHg)时，作为呼吸衰竭的血气诊断标准。根据血气的变化，将呼吸衰竭分为两型，I型系指PoO2下降而PaCO2正常功降低;Ⅱ型系指PaO2下降而PaCO2>升高。

　　二、鉴别诊断

　　水肿伴呼吸困难、紫绀：人体组织间隙有过多的液体积聚时称为水肿。紫绀指嘴唇、指甲颜色紫暗。水肿伴呼吸困难与发绀者提示由于心脏病、脚气病、上腔静脉阻塞综合征所致。

　　中枢性呼吸暂停：中枢性睡眠呼吸暂停综合征(central sleep apnea syndrome，CSAS)指没有胸腹呼吸运动时上气道无气流通过的时间大于10s。CSAS较少见，可与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)并存。可发生于任何睡眠时相，但明显的异常仅见于慢相睡眠(NREM,又称正相睡眠和慢波睡眠)时。CSAS可单独存在或与脑干外伤、肿瘤、梗死及感染等中枢神经系统疾病并存。也有病例报告CSAS与脊髓灰质炎和肌强直性营养不良等神经肌肉病变有关。清醒时可保持适当的通气功能，但睡眠时则表现出呼吸中枢调节异常，出现中枢性(或阻塞性)呼吸暂停。

　　阵发性夜间呼吸困难，通常入睡并无困难，但在夜间熟睡后，突因胸闷、气急而需被迫坐起。

　　心源性呼吸窘迫：是指由于静水压增加等因素所引起的心源性呼吸困难，常见于左心功能不全所致心源性肺水肿，进而导致的呼吸衰竭。心源性呼吸困难主要由左心和(或)右心衰竭引起，两者发生机制不同，左心衰竭所致呼吸困难较为严重。

　　一、改善通气

　　1、排痰

　　(1)增加水分，湿化痰液，鼓励病人饮水，静脉液量每日不少于1000—1500ml，兼以超声雾化(氨茶碱0.5g,a糜蛋白酶5mg、庆大霉素4万u及生理盐水60ml雾化吸人)，以及气管内滴药。

　　(2)口服祛痰剂：如沐舒痰、必消痰及中药祛痰灵、急支糖浆、鲜竹沥水等。

　　(3)加强护理：勤翻身、拍背，鼓励病人坐起咳嗽，促使痰排出。

　　(4)吸痰。

　　2、药物治疗：以下药物根据病情需要配合使用。

　　(1)氨茶碱：具有解除支气管平滑肌痉挛作用。0.25g加入10%葡萄糖40m/L液中缓慢推注。静推时速度过快会发生心律失常。或0.25—0.5g加入500mL液中静点。口服长效腔释氨茶碱，商品名为舒氟美，亦可每日0.2g，日2次。

　　(2)肾上腺素能氏受体兴奋剂：有舒喘灵、喘乐宁、博力康尼和美喘清等。气雾剂有舒喘灵、喘乐宁喘康素等，喘宁喋干粉吸入剂效果也很好。此类药物可舒张呼吸道平滑肌，增加黏液纤毛清除功能，减少血管通透性和介质释效。

　　(3)肾上腺皮质激素：可降低细胞膜和毛细血管的通透性，减轻支气管黏膜炎症与水肿。琥珀酸氢化考的松200mg一400mg/日静滴，或地塞米松10ng一20rng/日，使用3—5日病情好转即停用。近几年，类固醇气雾剂相继问世，具有皮质激素，的作用，因其主要在支气管黏膜部位吸收而少有皮质激素的副作用，并可部分替代静脉或口服药，如必可酮、必可松及必酮碟等。

　　(4)肝素：有非特异性抗炎、抗过敏作用，并可降低血液和气管分泌物的黏稠度。常用剂50mg-100mg/日静注，7～10日为一疗程。用药注意血小板、出凝血时间、凝血酶元时间等。用时根据三管试验时间(20分钟以内)调节肝素用量。

　　(5)呼吸兴奋剂：当呼吸中枢兴奋性降低，CO2滞留明显时使用。可拉明0.375X7—10支溶于500mL液中静点，或与等量的洛贝林同用。吗乙苯毗酮除直接兴奋呼吸中枢外，还可兴奋颈动脉体化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢;可改善道气功能，提高PaO2，降低PaCO2。成人140mg欲，加入5%葡萄30ml液静脉滴注，每分2mg-3mg。阿半屈伦100mg/次，日3次口服。对提高肺泡有效通气效果好。

　　二、氧气疗法：鼻导管或文丘里面罩吸氧。若氧疗后患者仍反应迟钝，不能纠正缺氧，血气pH<7.2，应给予气管插管并行机械通气。

　　三、纠正酸碱失衡及水电解质紊乱、加强营养支持疗法，同时积极治疗原发病，对出现的合并症给予及时有效的治疗。

　　1、一定要保持气管导管通畅：老年病人手术前，不同的慢性疾病，心肺功能减退，会使得手术后会发生并发症。所以要根据老年病人不同的情况充分作好术前准备，如加强呼吸功能训练，手术后需加强监护，对呼吸道有效管理，这样会防止手术后发生。

　　2、辅助排痰：由于手术时的麻药，会抑制咳嗽反射，加上疼痛不能有效咳嗽，尤其是有长期吸烟史者，小气道功能差，常有呼吸道潴留物、痰液较多，需协助排痰。对痰粘稠者可从气管内滴入抗生素，稀释痰液的药物或氧气雾化;对手术后肺不张的人，可用鼻导管、纤支镜插入气管内来吸痰。

　　3、早期活动，可以促进肺扩张：手术后，应早期床上活动，麻醉清醒即采用半卧位，不能半卧位的人，应经常改变卧位，同时注意引流管的护理，防止被。

　　4、加强呼吸肌功能锻炼：不论医生还是家属，都应该鼓励患者多做等运动，特别是那些胖人，可使膈肌力逐渐加强，改善死腔通气，防止肺泡萎陷，有效清除气道分泌物，保障有效通气及预防肺部。

　　5、控制血糖：手术后需要监测血糖，要将其控制在正常范围内。由于肺部感染重的人，应该选胰岛素可在短时间内，控制血糖，使吞噬作用的缺陷迅速恢复，减少高血糖引起的易感因素，纠正负氮平衡，改善代谢增强体质。