牙关紧闭症

　　破伤风的临床表现由破伤风杆菌产生的外毒素(破伤风痉挛素)引起。破伤风杆菌是一种纤细，能活动的，革兰氏阳性的，能形成芽胞的厌氧杆菌。芽胞可存活数年并能在土壤和动物粪便中找到。若受伤组织氧含量低，轻微或甚不明显的外伤后也可发生破伤风。

　　毒素可沿周围运动神经进入中枢神经系统或经血流到达神经组织。破伤风痉挛素能与神经触突的神经节苷脂膜结合，阻止神经末端的抑制性神经递质释放，因而引起全身性强直性痉挛，并常伴有间歇性的强直性抽搐。毒素一旦被结合就不能被中和。

　　有外伤史并出现肌肉僵硬或痉挛者应考虑到本病。破伤风可能与细菌性或病毒性脑膜脑炎混淆，但神志清醒，脑脊液正常和肌肉痉挛并存者可提示为破伤风。牙关紧闭必须与扁桃体周围或咽后部脓肿及其他局部原因相鉴别。吩噻嗪类药物可引起生理性强直。

　　有时伤口材料可培养出破伤风杆菌，但培养阴性不能否定诊断。

　　破伤风的治疗包括保持气道通畅，早期应用人体免疫血清球蛋白，中和尚未结合的毒素，预防继续产生毒素，给予镇静剂，控制肌肉痉挛和张力过高，调节体液平衡，预防夹杂感染，注意继续护理。

　　1、伤口处理

　　因为脏污和坏死的组织有利于破伤风杆菌的繁殖，故迅速彻底的清创——特别是深部穿透伤——十分必要。虽然青霉素和四环素对破伤风杆菌有效，但并不能替代彻底的清创和免疫接种。

　　2、抗毒素

　　抗血清的效果主要取决于有多少破伤风痉挛素与突触膜结合，成人一般用破伤风免疫球蛋白3000u1次肌内注射，根据伤口的严重程度可选择1500~10000u之间的剂量幅度。因病人血清中抗毒素的浓度难以维持，并且有引起血清病的危险性，故最好不用动物源血清抗毒素。但若非用马血清不可，则通常剂量为50000u肌内注射或静脉注射(注意：参见第148节药物过敏).必要时，可将免疫球蛋白或抗毒素直接注射于伤口，但其重要性远不如保持清洁的伤口更为重要。

　　3、抗生素

　　虽然抗生素治疗的作用不及清创重要，但仍要使用。可用青霉素G每6小时静脉滴注200万u或四环素每6小时静脉滴注500mg，共10日。儿童可用青霉素G10万u/(kg.d)分4~6剂给，或7岁以上儿童用四环素30~40mg/(kg.d)分4剂给(7岁以下儿童不宜给四环素).甲硝唑30mg/(kg.d)分4剂给也是有效的。凡有大量组织缺血的病人都应该保证给大剂量抗生素，但这些抗生素都不能防止继发感染(如肺炎).若发生继发感染则应取培养标本作药敏试验，若有必要则选择适宜的抗生素。

　　受伤时的抗破伤风初次免疫接种，用液体或吸附类毒素优于抗毒素。常规的白喉，破伤风，百日咳(DTP)免疫接种和免疫增强剂的推荐在第256节儿童免疫接种中讨论。孕妇的免疫接种可使胎儿产生主动免疫和被动免疫，应在怀孕5~6个月接种并在8个月时再给1次增强剂；若母亲在怀孕6个月前接受类毒素，则胎儿可获得被动免疫。

　　若病人在5年内曾接受过破伤风类毒素，则在受外伤的当时无需再给类毒素(表157-3)。若最后一次免疫接种离本次受伤已超过5年，则应再给0.5ml破伤风类毒素增强剂。对从未接受过初次免疫的人，应给250~500u破伤风免疫球蛋白(对较严重创伤者需给较大剂量).同时在注射部的另一侧肌肉或皮下注射首剂0.5ml吸附破伤风类毒素，以后每隔1日分别给第2和第3剂0.5ml类毒素。若无破伤风免疫球蛋白，才可用破伤风抗毒素3000~5000u肌内注射(注意：破伤风抗毒素是用马或牛血清制备的)。