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眩晕
症状 眩晕
概述 眩晕或前庭系统性眩晕是人体对空间关系的定向或平衡感觉障碍,是一种自身或外景运动错觉或幻觉。发作时多数患者感觉周围事物在旋转,少数患者出现视物摆动或摇晃。
部位 全身
人群 新生儿 儿童 孕妇 女性

眩晕概述

  眩晕分类:

  一、假性眩晕

  常见于心血管疾病、发烧、贫血、中毒性疾病、代谢性疾病、视觉障碍、屈光不正、颈椎病、更年期综合征和神经官能症等。

  二、真性眩晕

  (一)前庭周围性病变

  中耳炎,如化脓迷路和中毒性迷路炎;药物中毒,如链霉素、新霉素、苯妥英钠和卡那霉素中毒;迷路外伤和手术后遗症等;耳硬化、耳石症等的体位性眩晕等;梅尼埃综合征等。

  (二)中枢部分

  1、脑干病变 1肿瘤如小脑桥脑角占位性病变、第四脑室肿瘤、脑干内肿瘤等。2椎基底动脉系统血液循环障碍如基底动脉供血不足时造成的颅性眩晕,小脑后下动脉血栓形成、颈椎病等造成的椎动脉供血不足等。3脑干的炎症、多发性硬化、颅后窝病变、前庭神经元炎症。4脑干外伤及颅后窝先天性畸形等。

  2、皮质性病变 颞叶肿瘤或局限性炎症、脑血管病、癫痫以及血管性头痛、炎症、变性性疾病、颅脑外伤,癫痫等。

  发病原因

  1.前庭系统性眩晕 ①周围性:A.耳源性;B.神经源性。②中枢性:A.脑干病变;B.小脑疾病;C.大脑疾病。

  2.非前庭系统性眩晕 ①眼性眩晕。②心血管疾病。③全身中毒性代谢性疾病。④各类原因的贫血。⑤头部外伤性眩晕。⑥颈椎病。⑦精神性头晕(psychiatric vertigo)、神经官能症等。

  发病机制

  人体平衡与定向功能有赖于视觉、本体觉及前庭系统(合称平衡三联)的协同作用来完成,以前庭系统对躯体姿位平衡的维持最为重要。前庭系统包括内耳迷路末梢感受器(半规管中的壶腹嵴、椭圆囊和球状囊中的位觉斑)、前庭神经、脑干中的前庭诸核、小脑蚓部、内侧纵束、前庭皮质代表区(颞叶)。

  现代研究表明,前庭系统中神经递质在眩晕的发生与缓解中起着重要作用。在外周和中枢前庭回路中,已证实均存在胆碱能、单胺能和谷胺酸能突触。谷氨酸是前庭神经纤维主要的兴奋性神经传导递质,它可能通过N-甲基-D天冬氨酸(NMDA)受体影响前庭代偿功能。在脑桥和延髓中发现乙酰胆碱M受体,涉及头晕的受体推测主要是M2型。GABA是一种抑制性神经传导递质,它存在于二级前庭神经元和眼球运动神经元之间的连接处。在中枢前庭结构中发现有组胺弥散分布,组胺能受体定位于前庭细胞突触前和突触后,H1和H2两个亚型均影响前庭效应。去甲上腺素主要调节前庭兴奋作用的强度,也影响前庭的适应性。近来发现多巴胺对前庭系统具有调节作用。

  正常时,前庭感觉器在连续高强频率兴奋时释放神经动作电位,并传递至脑干前庭核。单侧的前庭病变迅速干扰了一侧紧张性电位发放率,从而引起左右两侧前庭向脑干的动作电位传递不平衡,导致眩晕。

  眩晕的临床表现、症状的轻重及持续时间的长短与起病的快慢、单侧或双侧前庭损害、是否具备良好的前庭代偿功能等因素有关。当病变刺激或损害一侧前庭时,由于左右两侧正常的前庭平衡系统被打破,严重的前庭失衡导致迅即出现眩晕。若起病急骤,自身的前庭代偿功能来不及建立,则患者眩晕重,视物旋转感明显。稍后由于自身调节性的前庭功能代偿,患者眩晕逐渐消失,故绝大多数前庭周围性眩晕呈短暂发作性病程。若双侧前庭功能同时损害,如耳毒性药物所致前庭病变,两侧前庭动作电位的释放在低于正常水平下基本维持平衡,故通常不产生眩晕,仅主要表现躯干平衡不稳和摆动幻觉;由于前庭不能自身调节代偿,症状持续较久,恢复慢。缓慢进展的单侧前庭损害,如听神经瘤,通常也可不产生眩晕,系两侧前庭兴奋传递的不平衡是逐渐形成和中枢神经系统代偿所致。

  由于前庭核与眼球运动神经核之间有密切联系,当前庭器受到病理性刺激时常出现眼球震颤。前庭诸核通过内侧纵束、前庭脊髓束及前庭-小脑-红核-脊髓等通路,与脊髓前角细胞相连接,所以,前庭病损时还可出现机体向一侧倾倒及肢体错物定位(指物偏斜)等体征。

  前庭核还与脑干网状结构中的血管运动中枢、迷走神经核等连接,因此损害时往往伴有恶心、呕吐、苍白、出汗,甚至血压、呼吸、脉搏等改变。前庭核是脑干最大的核团,对血供和氧供非常敏感。前庭及耳蜗的血液供应来自内听动脉,该动脉有两个分支,大的耳蜗支供应耳蜗和前庭迷路的下半部分,小的前庭前动脉支供应前庭迷路的上半部,包括水平半规管和椭圆囊,两支血管在下前庭迷路水平有吻合,但在前庭迷路的上半部则无吻合;此外,从耳囊到膜迷路并无侧支循环。因此,由于前庭前动脉的血管径较小、又缺乏侧支循环,故前庭迷路上半部分选择性地对缺血更敏感。所以当颅内血管即使是微小的改变(如狭窄或闭塞)或血压下降,均可影响前庭系统的功能而出现眩晕。

  一、病史

  采集病史时需询问患者的起病诱因,什么情况下发病,有无规律性,发作时持续的时间,间歇期时间,间歇期是否能够完全缓解,是否仍有症状,发作时有无听力的下降,耳鸣,与体位有无关系,有无恶心、呕吐,或伴有其他神经系统症状,有无行走偏斜与倾倒,有无全身症状,视力障碍,颈椎病,贫血等。既往史及特殊用药史,应注意感染史和药物中毒史等。患者在叙述眩晕时多用“头晕眼花”、“天旋地转”、“忽忽悠悠”、“跌跌撞撞”、“像坐船”、“头重脚轻”、“步态不稳”等语言表达。

  二、体格检查

  体格检查需进行下述检查:

  (1)神经系统检查:须特别注意有无眼球震颤,及眼震的方向、性质和持续时间,是自发性或诱发性。伴有眼震者多考虑前庭、迷路、小脑部位的病变。检查眼底有无视神经盘水肿,以了解是否为颅内占位性病变。如有听力减退或消失,则需确定为神经性或传导性,迷路病变及听神经病变常伴听力丧失。有无指物偏向及倾倒现象,明确前庭有无受损。注意有无共济失调,有共济失调者多为小脑、脑干的病变。

  (2)耳科检查:外耳道有无耵聍、鼓膜有无穿孔、有无中耳炎或耳硬化症等,电测听、瘘管试验等。

  (3)前庭功能试验:包括变温试验(微量冰水试验或冷热水交替法)、旋转试验、位置试验(Hallpike位置性试验,即患者坐位,头偏向一侧,保持偏侧头位使身体快速向下卧倒至平卧位,但头部后仰30°)、直流电试验、视动性眼球震颤试验、眼跟踪试验,必要时作眼球震颤电图。

  (4)内科检查:应特别注意血压、心脏等情况。全身检查 注意有无颈椎病,视力异常,贫血,高血压,动脉硬化,中毒,感染等。

  三、辅助检查

  1、电测听、听觉、脑干及体感诱发电位。

  2、视力、视野、眼底及眼震图。

  3、脑CT或MRI,腰穿脑脊液检查。排除颅内占位,脑血管病,炎症等。经颅多普勒检查脑血管是否有脑血管痉挛或扩张,应注意两侧是否对称等。

  前庭周围性眩晕与前庭中枢性眩晕的鉴别 前庭系统眩晕因损害部位不同而分为前庭周围性眩晕和前庭中枢性眩晕两类。前者主要由内耳前庭至前庭神经颅外段之间损害所引起,后者由前庭神经颅内段、前庭神经核及其纤维联系、小脑、大脑等病变所引起。

  辅助检查: 脑脊液检查对颅内感染性疾病的确定尤为重要;脑蛛网膜炎、脑脓肿时脑脊液检查细胞数及蛋白均增高。头晕者应作贫血、低血糖、内分泌紊乱等相关检验;血常规检查可证明有无贫血;血糖测定可确定低血糖的存在;血尿素氮增高可确定尿毒症的诊断;脑动脉粥样硬化多有血脂增高。

  眩晕的治疗原则主要是通过用药物或物理的方法抑制健侧前庭功能或恢复病侧前庭功能,以及增强前庭代偿作用而消除或减轻症状。由于眩晕患者恶心、呕吐明显和担心症状再发而精神特别紧张,故需用药减轻眩晕伴随症状,如自主神经症状和精神症状。

  1、一般治疗

  眩晕患者宜安静休息,避免声光刺激,应减少头位变化以免加重症状。对眩晕症状重或反复发作的患者,眩晕发作停止后,由于精神高度紧张和担心再发,而易形成恐惧性眩晕,若单用药物等疗效欠佳,需辅以精神安慰和耐心解释工作。

  2、体位疗法

  主要用于良性发作性位置性眩晕的治疗。Brant疗法是嘱患者端坐床沿,头和躯干向一侧缓慢倾倒至床上,然后缓慢回复至原坐姿,再向另一侧重复相同动作;连作5次上述动作为一次锻炼,每天上下午各做1次,多数BPPV患者约在2天至1周后症状消失。

  对重症患者,特别是用Brant体位疗法后疗效不佳的顽固性BPPV患者,可用Epley体位疗法(1992).该疗法是从Hallpike位置性试验演变而来。嘱患者端坐床上,头向一侧偏约30°,向后平卧至头过伸30°,再将头转至正中位(面部朝上),然后向对侧侧卧而头向下30°,再缓慢起坐,最后头恢复至正常位。可上、下午各做1次。此外,Lempert(1997)报道用360°旋转治疗仪治疗眩晕也有较好的疗效。

  3、手术治疗

  梅尼埃(Ménière)病眩晕严重,发作时间超过3个月,或频繁发作而严重影响患者的工作和生活,或眩晕虽不顽固但伴有迅速的进行性听力下降,使听力丧失至少在30dB以上,语言辨别率少于50%,用药物等保守治疗1年以上无效者,应采用手术治疗。

  手术原则是既要消除眩晕,又应保持听力和尽量减少并发症发生。经颅中窝或迷路后径路,前庭神经切断术,可使眩晕消失且保存听力,但手术难度大;还须防止面瘫、脑脊液漏和脑膜炎等并发症。

  内淋巴囊减压术的有效率为60%~80%,亦不影响听力,但应注意前庭小管狭窄、闭塞或囊小畸形等,致手术失败。半规管开窗冷冻术治疗本病,疗效较好,无明显并发症发生而深受欢迎。

  4、药物治疗

  治疗眩晕的药物有两大类。

  首先是减轻眩晕发作的对症治疗药物。常用的有抗组胺药,如苯海拉明、异丙嗪、倍他司汀;亦可用钙拮抗药,如氟桂利嗪;抗胆碱能药物,如东莨菪碱;拟交感神经药,如麻黄碱;抗多巴胺能药物,如吩噻嗪衍生物等;其他还有地西泮类药物、乙酰亮氨酸和银杏制剂等。

  另一大类是针对引起眩晕的不同原因进行治疗。例如对前庭神经元炎可加用类固醇激素治疗;对椎-基底动脉供血不足,可用钙拮抗药尼莫地平或氟桂利嗪治疗;颈性眩晕可给予颈部牵引、理疗和按摩治疗等。

  患有眩晕的病人外出时应由家人陪伴,以防意外事件发生。眩晕症临床表现复杂多样,涉及到多种学科,几十种疾病。患者应积极预防,控制原发病;一旦出现症状应尽快到医院诊治,以免耽误病情。

  此外保健上应注意:

  1、眩晕者应保持安静,心情愉快,保证充足的睡眠和休息,避免用脑过度,精神紧张等。饮食宜清淡,适当参加体育锻炼。

  2、眩晕由颈椎病引起者,睡眠时要选用合适枕头,避免长期低头工作,要注意保暖。

  3、眩晕由高血压、动脉硬化引起者,要经常测量血压,保持血压稳定,控制饮食及血脂,饮食宜清淡,情绪要稳定。

  4、眩晕由贫血引起者应适当增加营养,可应用食物疗法及辅助药物治疗。

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