疾病病因
PCOS的病因尚不清楚。一般认为与下丘脑-垂体-卵巢轴功能失常、肾上腺功能紊乱、遗传、代谢等因素有关。少数PCOS患者有性染色体或常染色体异常,有些还有家族史。近来发现某些基因(如CYP11A、胰岛素基因的VNTR)与PCOS发生有关,进一步肯定了遗传因素在PCOS发病中的作用。
病理生理
1、促性腺激素释放异常PCOS患者的血LH升高,而FSH正常或降低,LH/FSH≥2~3,静脉注射GnRH后LH可出现过度反应,认为可能原发于下丘脑-垂体功能失调。在下丘脑中多巴胺能和阿片肽能神经对GnRH神经元的抑制作用失控,可导致LH分泌增加。但更可能是雌激素的反馈抑制异常所致。非周期性的腺外转化而来的雌激素(雌酮E1)将导致对LH分泌的正反馈和对FSH分泌的负反馈抑制。LH刺激卵泡细胞增生,产生大量雄激素,雄激素不能全部转化成雌激素,进一步增加腺外芳香化E1的生成。过多雄激素使卵泡闭锁、卵巢包膜纤维化和包膜增厚。由于缺乏月经周期中期的LH峰值,出现排卵障碍。此外,有人发现PCOS患者的卵巢也可能分泌“抑制素”,抑制FSH的分泌,影响卵泡的发育成熟,出现较多囊状卵泡,近年发现高胰岛素血症和增高的IGF也可使LH分泌增多。
2、雄激素过多在PCOS中,几乎所有的雄激素生成均增多。而性激素结合球蛋白(SHBG)减少,游离雄激素增多,活性增强。至于过多的雄激素来源于卵巢或肾上腺众说不一。大剂量GnRH激动剂可降低促性腺激素,雄烯二酮和睾酮减少,而对来源于肾上腺的DHEAS无影响。据报道大约70%的PCOS患者为卵巢源性雄激素所致:①由于类固醇激素所需酶系功能紊乱,如芳香化酶缺乏,3β-醇甾脱氢酶不足或活性下降,P45OC17A调节异常,雌激素合成障碍,大量雄激素在外周(脂肪、肝、肾内)转换为雌酮。也有人认为卵巢发育不充分使芳香化酶的活性下降。②LH脉冲频率及振幅升高,刺激卵泡膜细胞及间质细胞增生和雄激素的生成。过多的雄激素促使卵泡闭锁,卵巢粒层细胞早期黄素化,生长停止,不能排卵,形成PCOS。
本病多发生在青春期月经初潮后,推测可能起因于性成熟前期,肾上腺功能失调,持续分泌过多雄激素。此外,在应用地塞米松前后测定卵巢和肾上腺静脉血中的各种雄激素水平,其结果支持卵巢和肾上腺是PCOS过多雄激素的共同来源,发现50%PCOS患者有肾上腺源性雄激素增多。
3、雌酮过多PCOS妇女用孕酮等药物有撤退性子宫出血,服氯底酚胺可导致卵泡成熟排卵,月经来潮,这提示PCOS患者不但雄激素水平高,而且雌激素也增多。体内活性雌激素包括雌二醇(E2)和雌酮(E1),E2主要来源于卵巢,E1则来自卵巢、肾上腺及周围组织的转换。PCOS患者非周期性E1明显增多,E1/F2比率增高(正常E1/F2≤1),特别是肥胖者的脂肪多,芳香化酶活性高,外周组织转换增多,E1水平可更高,而且来源于外周组织的E1不受垂体促性腺激素的调节,无周期性变化。持续高水平的雌激素对下丘脑-垂体的反馈调节是不正常的。
4、细胞色素P450C17A调节失常PCOS主要缺陷是下丘脑-垂体接受异常的反馈信号。这可能与卵巢和肾上腺本身的自分泌、旁分泌调节机制障碍有关。PCOS患者常伴17-羟孕酮(17-OHP)升高,这是由于卵泡膜细胞内或肾上腺网状带内P450C17A的调节机制失常所致。P450C17A具有17-羟化酶和17,20-链裂酶的双重活性,在△4将孕酮转换为17-OHP和雄烯二酮,在△5将孕烯醇酮衍变为17-羟孕烯醇酮和DHEA。
17-羟孕酮既是肾上腺合成皮质醇的重要前体物质.也是卵巢合成性激素特别是雄激素的重要前体。若给予PCOS患者GnRH-A或HCG(特别在用地塞米松抑制后),17-羟孕酮、雄烯二酮明显升高;而ACTH兴奋试验又能促使肾上腺的DHEA与17-OHP同时增多,提示卵巢和肾上腺网状带的P450C17A活性增高。因此,P450C17A活性调节异常是肾上腺和卵巢雄激素过量分泌的重要原因。但为什么会出现类固酮合成的调节异常尚不清楚。胰岛素/IGFs系统可刺激卵巢和肾上腺P450C17AmRNA表达及其活性。此外,CYP11A的侧链裂解酶基因编码区与产生过多雄激素有关。
5、胰岛素抵抗与高胰岛素血症PCOS患者不论有无肥胖,多有不同程度的胰岛素抵抗与高胰岛素血症。近期发现大约有半数PCOS患者的发病与胰岛素受体丝氨酸磷酸化缺陷有关。因而认为胰岛素在其发病中占有重要地位。胰岛素与IGF-1通过IGF-1受体作用于卵泡膜细胞,促使雄烯二酮和睾酮合成。近年的研究发现,垂体邻近部位有胰岛素受体,或者同时存在的高IGF-1血症可促进LH刺激的卵泡膜细胞增生,导致雄激素过多和卵泡过早闭锁。Hasegawa用胰岛素增敏剂Troglitazone治疗PCOS,可使胰岛素水平降低,LH和雄激素水平相应降低也支持这一观点。胰岛素升高对调节SHBG的代谢有重要作用,可使肝脏SHBG生成减少,游离睾酮升高。此外,胰岛素受体丝氨酸磷酸化可抑制胰岛素受体活性,促进P450C17A的17,20-链裂酶活性。近年对位于染色体11pl5.5的胰岛素基因的5'-端可变数串联重复顺序(VNTR)的研究发现,胰岛素基因的VNTR是PCOS的一个主要易感位点(特别是排卵性PCOS)。说明胰岛素VNTR多态性是PCOS的遗传学因素。
6、肥胖PCOS伴肥胖者(BMI≥25)占20%~60%。体脂分布不均匀。现知脂肪组织是类固醇激素的重要代谢场所,脂肪组织中的芳香化酶将外周雄激素转换为E1和E2。研究证实,雄烯二酮转换为E1的量与脂肪组织总量相关,高雄激素血症时SHBG下降,游离E2增加。雌激素使脂肪细胞生长、增殖。不同的内分泌环境能造成不同的肥胖体态,雄激素升高表现为上身肥胖(即男性型肥胖),而雌激素增多者为下身肥胖(即女性型肥胖)。体重增加常伴血胰岛素升高和SHBG及IGFBP下降,从而使游离性激素和IGF-1增多。这类患者常伴有糖耐量异常或2型糖尿病。近来,Rouru等提出肥胖-瘦素-NPY轴可能是部分PCOS患者下丘脑-垂体-LH过度分泌的病因,即肥胖妇女的瘦素分泌增多,后者抑制下丘脑NPYmRNA表达和NPY的分泌,解除NPY对LH的抑制,促使LH大量释放。
7、高泌乳素血症高泌乳素血症与PCOS的关系尚待进一步研究。PCOS高泌乳素血症的发生率为10%~15%,但确诊为PCOS者的PRL都轻度或中度升高,更高水平的PRL多与垂体PRL瘤有关。引起高PRL的机制尚不清楚。可能是:①PRL升高与血雌酮增多有关。②下丘脑多巴胺相对不足,用多巴胺激动剂(如溴隐亭)治疗PCOS无排卵或多毛症可获得成功。高PRL血症者卵巢对外源性促性腺激素无反应。
8、PCOS与卵巢自身免疫研究发现,某些PCOS与卵巢自身免疫有关。PCOS患者卵泡中有淋巴细胞浸润,并存在抗卵巢细胞抗体,但Rojansky等对31例PCOS患者的研究显示,抗卵巢抗体与PCOS无相关。Luborsky等用酶免分析检测24例PCOS的抗卵巢抗体,25%PCOS患者为阳性,绝经期妇女组与育龄妇女组的阳性率分别为22%和19%,3组阳性率无差异。因此,关于PCOS是否与卵巢自身免疫有关尚无一致结论。
9、多囊卵巢综合征与血压的关系,多囊卵巢综合征患者存在高雄激素血症和高胰岛素血症,可直接致大血管损伤,提高交感神经兴奋性引起高血压。高血压多发生在多囊卵巢综合征患者的晚期。还有研究认为多囊卵巢综合征肥胖患者的收缩压较消瘦患者及同龄正常人比较有明显升高。多囊卵巢综合征患者存在高雄激素血症和高胰岛素血症,可直接致大血管损伤,提高交感神经兴奋性引起高血压:高胰岛素血症可引起糖、脂代谢紊乱,产生肥胖,影响血黏度,引起高血压。因此,多囊卵巢综合征的治疗主要针对提高胰岛素敏感性和降低高雄激素血症,减轻体重,改善糖、脂代谢紊乱,降低血黏度等原发病。
卵巢病理:典型的PCOS患者有双侧卵巢对称性增大,体积可达正常的2~4倍,表面皱褶消失,平滑,呈灰白色,富含血管,包膜肥厚,包膜下有多量大小不等的卵泡,最大直径可达1.5cm,囊壁薄,囊泡周围的卵泡膜细胞增生伴黄素化,包膜增厚则是长期不排卵的结果,包膜厚度与血LH水平及男性化程度呈正相关。
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1、临床诊断初潮后多年月经仍不规则、月经稀少和(或)闭经,同时伴肥胖与多毛、婚后不孕等,应疑诊PCOS。典型病例具有上述各种症状及体征,即月经失调、多毛、痤疮、肥胖、不孕等。非典型病例可表现为:①单纯性闭经不伴有肥胖、多毛及卵巢肿大,排除其他各种疾病,而孕酮试验阳性者,仍应考虑为PCOS。②排卵型功能失调性出血。③月经异常合并多毛。④月经异常伴男性化症状,无明显肥胖。⑤功能失调性子宫出血伴不育。
对于不典型病例需详细询问有关病史,如起病年龄、生长发育情况,起病经过,用药史,家族史,个人生活习惯,既往有无全身性疾病。结合辅助检查,排除其他疾病,并经B超等检查明确诊断。
2、诊断标准由于本病的异质性,诊断标准尚未统一,多数学者根据青春期发病、月经和排卵异常、多毛、血LH和(或)LH/FSH比值升高,结合一种雄激素水平过高,超声检查有多囊卵巢征象,排除其他类似疾病后,可确定本症的诊断。日本妇产科学会生殖内分泌委员会于1993年提出PCOS诊断标准如下:
(1)临床症状:①月经异常(闭经、月经稀发、无排卵月经等);②男性化(多毛、粉刺、声音低调、阴蒂肥大);③肥胖;④不孕。
(2)内分泌检查所见:①LH高值、FSH正常值;②注射GnRH后LH分泌增多,FSH分泌正常;③雌酮/雌二醇比值升高;④血中睾酮或雄烯二酮升高。
(3)卵巢所见:①B超见多个卵泡囊性变;②双合诊及B超见卵巢肿大;③腹腔镜见卵巢内膜肥厚及表面隆起;④镜下见卵泡膜细胞层肥厚增殖和间质增生。
以上的(1)、(2)、(3)项是必有的项目,3项均具备时可诊断为PCOS,其他项目做为参考,若所有必备和参考项目均具备,则为典型PCOS病例。
此外,亦有人提出的诊断标准如下:
(1)临床症状:包括:①闭经(60天以上);②功能性子宫出血或持续无排卵(3个月以上);③不孕;④男性化体征;⑤肥胖。
(2)治疗性诊断:一度闭经,以氯米芬或加HCG疗法,于月经周期第5天开始,氯米芬50mg/d,连服5天,多可恢复排卵功能。无效时,可于停氯米芬后第2~4天加用HCH1000U,1次/d,共3天,治疗3个疗程以上仍未见排卵。
(3)内分泌检查:包括:①血中LH较高(20~50mU/ml)及GnRH过度反应,血FSH在正常范围或较低;②血睾酮升高(60%以上);③HMG(人绝经期促性腺激素)225U/d,用3天后,于用药的第6天尿中的雌激素呈过度增高反应(150μg/24h以上);④地塞米松4mg/d,口服,于第5天的尿中11-去氧-17-酮类固醇增高(600μg/24h以上)。
(4)卵巢形态(包括内镜所见):肉眼所见:①无新鲜黄体形成;②卵巢包膜增厚;③卵巢增大;④囊状肿大的卵泡并列于包膜下。组织所见:卵泡膜细胞及间质细胞黄素化。
实验室检查:
1、LH/FSH血LH与FSH比值与浓度均异常,呈非周期性分泌,大多数患者LH增高,而FSH相当于早期卵泡期水平,LH/FSH≥2.5~3。不少学者认为LH/FSH比例增加是PCOS的特征。
2、雄性类固醇雄激素过多,睾酮、雄烯二酮、DHEA、DHEAS水平均可增高。
3、雌性类固醇雌酮与雌激素异常,恒定的雌激素水平,E2水平波动小,无正常的月经周期性变化,E1水平增加,E1/E2>1。
4、PRLPCOS时可轻度升高,但因高泌乳素血症可出现类PCOS症状,应加以鉴别。
5、尿17-OHCS和17-KS24h尿17-酮升高反映肾上腺雄激素分泌的增多。
6、地塞米松抑制试验可抑制肾上腺性激素的分泌,服用地塞米松0.5mg,每6小时1次,共4天,服后取血样,如血清硫酸脱氢异雄酮或尿17-酮类固醇被抑制至正常水平,可排除肾上腺肿瘤或增生之可能。
7、绒毛膜促性腺激素(HCG)刺激试验HCG可刺激卵巢合成雄激素,注射HCG可引起血浆雄激素水平升高。
8、促皮质素(ACTH)兴奋试验ACTH兴奋试验可促肾上腺源性雄激素DHEA及尿17-KS增高。通过HCG刺激试验、地塞米松抑制试验、ACTH兴奋试验可帮助鉴别雄激素升高的来源。
9、阴道脱落细胞成熟指数是初步了解体内性激素状况的简易方法。睾酮过多的涂片往往出现3层细胞同时存在的片型,明显增高时3层细胞数几乎相等,但必须与炎症相区别。雌激素水平可以从表层细胞百分比来估计,但不能反映血液中激素的含量。
10、基础体温测定判断有无排卵,排卵者呈双相型,无排卵者一般为单相型。
其他辅助检查:
1、盆腔B超
2、气腹摄片
3、腹腔镜(或手术时)
4、经阴道的高分辨力的超声检查
5、CT、MRI
下身肥胖容易与哪些症状混淆?
向心性肥胖:当人体内糖皮质激素持续存在过多时所产生的一种特殊体型。由于糖皮质激素对身体不同部位脂肪组织的作用不同:四肢脂肪组织分解增强而腹、面、肩及背部脂肪合成有所增加,以致出现的一种以面部圆润、背部肥厚、腰宽且腹部呈球形隆起,四肢近端肥胖粗大而远端细弱、与躯干不相对称的特殊体型。
水、钠潴留性肥胖,亦称特发性浮肿。此型肥胖多见于生殖及更年期女性。其发生可能与雌激素增加所致毛细血管通透性增高、醛固酮分泌增加及静脉回流减慢等因素有关。脂肪分布不均匀,以小腿、股、臀、腹部及乳房为主。体重增加迅速,与体位有密切关系,劳累和立位体重增加,休息及平卧后减轻。早晚体重变化正常人为0.4千克,本病患者早晚体重变化在1千克以上。该病浮肿变化往往呈周期性,晨起面、眼睑浮肿,起床后活动,下肢、躯干逐渐浮肿,到晚餐前体重较早饭前增加1.2~4.5千克,平均2.4±0.7千克。立卧位水试验表明患者有水、钠潴留。
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针对多囊卵巢综合症引起的下身肥胖,治疗可分为4个阶段
第一阶段:对囊性增生的卵巢作楔形切除。1935年Stein首先报道此疗法。在40年以前算是最先进的。当时大家对PCOS缺乏研究。楔形切除术毕竟使一部分患者获得了妊娠。但因其剖腹动刀之弊,注定要被非手术疗法所取代。
第二阶段:药物治疗。上世纪六十年代发现了性激素及与之相关的药物,于是用西药促排卵风行一时。克罗米芬、HMG、GnRH、果纳芬、妈富隆、达英等大行其道[1],尤其是克罗米芬的高排卵率,价廉物美,简便易行,着实让医生和患者高兴了一阵子。可是,随着时间的推移,其低妊娠率,高流产率的缺点逐渐暴露出来,又迫使医生不得不另辟蹊径。
第三阶段:基于“PCOS的病因与卵巢局部的代谢异常有关”的荷999999999999理论,医生们又把目光重新瞄上了卵巢。出现了超声引导下用穿刺针对那些既长不大又不被吸收2mm-9mm大,每侧有12个以上,环状排列于卵巢周围,使卵巢增大至每侧10ml以上的呆滞卵泡(下称呆滞卵泡)一个个予以穿刺[2]。也有人用腹腔镜作卵巢打孔术予以刺破[3]。更有人把呆滞卵泡取出体外培养至成熟,受精后再植入子宫或输卵管[4]。这些疗法可能对卵巢造成损伤,或导致盆腔粘连以及对胎儿有潜在的危害,故急待改进。
第四阶段:基于西医的“顺势激发接绪受孕”的理念,我诞生的3D孕育微环境疗法,主张在第三阶段的治疗基础上,更多的在于术后器官微环境的自愈能力的激活,大幅度提高受孕率。
日常生活常见的减肥方法:
灌肠减肥法: 灌肠减肥法虽然可以将肠内蓄积的废物清除,达到平坦小腹的目的,但是如果操作不当或者反复进行,都有可能损害健康。如果为了瘦身而频繁灌肠,更会打破肠机能的正常节奏,引发消化器官的慢性疾病。因此需要详细咨询医生后,慎重进行。
渗透压减肥法:以盐、黄醋和碱性肥皂等涂遍全身进行按摩,将皮下堆积的水分通过渗透压原理排出体外,会令身体皮肤出现暂时收紧的假相。作为肥胖根源的脂肪并没有得到分解,丧失的只是身体内的水分,因此是本末倒置。
桑拿减肥法:桑拿过后身体会排出大量的汗液,体重暂时减轻,其实和渗透压减肥法的结果一样,只是排出了身体的水分。而且桑拿时间越长,皮肤越容易受到排汗又收缩的伤害,导致更快松弛衰老。
奶粉减肥法:坊间流传说奶粉含有充足的营养,尤其是婴幼儿奶粉,脂肪含量低,既能补充身体所需,又能减少食物的摄入,因此能达到瘦身的目的。事实上,奶粉中的营养和热量并不充分,绝对无法取代正餐。而且长期饮用奶粉会导致腹痛,严重者更会伤害肠胃机能。
跳绳减肥法:跳绳有益身心。从运动量来说,持续跳绳10分钟,与慢跑30分钟或跳健身舞20分钟相差无几,可谓一种耗时少、耗能大的力量训练。跳绳能促进血液循环,保护心脏,提高肺活量;还可增进青少年发育,强身健体,开发智力,有益身心健康。清晨起床睡眼惺忪,若先跳跳绳,可使头脑清醒,精力充沛;晚上跳绳,则会让你睡个好觉。跳绳还有减肥的功效,据研究,肥胖的人在饭前跳绳可以减低食欲。长期坚持跳绳能训练人的弹跳、速度、平衡、耐力和爆发力,还能培养准确性、灵活性、协调性。如退休老人、单位同事之间,就可常进行多人跳绳,既能互相鼓励,又增加了趣味性,在情感的交流中,也锻炼了人顽强的意志和奋发向上的精神。尤其是工作中的年轻人,对团队的协作互助精神也会有进一步的体会。有人由于条件、时间不允许,没法时常跳绳,也可以通过在原地,分开双腿轻轻起跳的方法来进行自我锻炼。注意落地时应以前脚掌着地,大拇趾尽量往下伸,不要以脚跟或全掌着地,以免造成足部的损伤。强度、时间要掌握。跳绳时间长短因人而异。师秘书长提醒,如果是连续快节奏跳绳,最好不要超过10分钟,否则心脏会不堪重负。如果是跳一会儿歇一会儿的话,每次以30分钟为宜。具体运动量根据个人体力以及需要量而定。千万别强迫自己一定要达到什么标准。跳绳是一种运动量较大的户外活动,练习前一定要做好身体各部位的准备活动,特别是足踝、手腕和肩关节、肘关节一定要活动开。开始时慢速,随着坚持时间的增长,可以逐渐提高跳绳的速度。慢速保持在平均每分钟跳60―70次;较快的速度保持在平均每分钟140一160次。冬天在户外跳绳难免出汗,在停顿下来时,要及时穿上外衣。跳绳不仅是儿童的游戏,还是健身的好方式。健身爱好者可以根据自己的日程安排和锻炼时间,参与到集体中去,在其中体会多人跳绳的乐趣。
普洱茶减肥法:普洱茶是一种天然的减肥饮品,根据研究资料显示,由于普洱茶制作时经过独特的发酵过程,所含酵素中的麴菌含有微量脂肪分解酶,这对脂肪分解具有显著功效。因此普洱茶可抑制体重,减少血液中的胆固醇及三酸甘油脂。另外,常饮普洱茶或者草本曲纤茶能起到使人体血管舒张、脑部血流量平衡等生理效应,所以普洱茶还可防治老年人疾病和高血压与动脉硬化诸症,尤其是对吸收腹部内脏周边的脂肪有显著效果。方法:每天早上空腹喝一杯普洱茶,早饭、午饭、晚饭后就喝普洱茶,代替其他饮料。但是使用还是要因人而异。
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梨型身材不仅离我们梦寐以求的S型身材相距甚远,而且对健康也有相当的危害。那么,如何行之有效的解决梨型身材的问题呢?
一、健康饮食
为什么有些人小心谨慎地少吃,体重还是照样增加?梨型身材的人囤积在下半身的脂肪非常顽固,尽管严格控制了脂肪摄取量,然而体型仍旧没有明显改善,这是由于尚未掌握健康饮食的规律和原则。根据美国自然疗法专家比德?达丹莫医生提出的血型饮食观点,O型血的人吃瘦肉、动物肝脏、海鲜和绿叶蔬菜,会减轻体重,而谷物、豆类、卷心菜和土豆等对减轻O型血的人的体重无效;A型血的人适合以素食为基础的食物,如蔬菜、豆腐、黄豆等;A型血的人常吃素食不但可减轻体重,而且还可以预防癌症和心脏疾病;B型血的人,更适合肉类和蔬菜,奶类食品对B型血的人亦不错,B型血的人应少吃鸡肉、玉米、西红柿以及各类坚果;AB型血的人,既需要肉类蛋白质,也需要植物蛋白质,但AB血型的人消化系统很敏感,所以AB血型的人宜少食多餐,此外,鱼、豆腐、绿叶蔬菜和奶制品似乎对AB血型的人效果也很好。
二、适当运动
每天吃完晚饭,与其赖在沙发上看电视,让脂肪堆积更加严重,还不如动一动,做一些简单的动作,坚持每天有目的的做几分钟,你会发现原来保持身材的要领在于“持之以恒”!
三、美体推脂
目前正靡行的纤体减肥、芳香淋巴排毒、推脂按摩、消化系统按摩等项目,配合精油达到美体瘦身。精油中的有效成分通过按摩迅速渗入皮下组织,激活生理机能,降低乳酸囤积,修整身形。如再配以腰、腹运动,能更好帮助你重塑下身优美曲线。
四、排毒纤体
排除体内毒素,对缓解压力、提高睡眠质量,缓解工作紧张、经常便秘等都有很好的改善。这是瑜伽学员最喜爱的一组动作,它主要是从脊柱神经出发,伸展到人体的一切主要组成部分,有益于肾脏、肝脏、脾脏、胰脏等各种内分泌腺体以及生殖器官。有效地消除腰围线,削减髋部、腿部的脂肪,也能促进消化功能,对腹直肌群和肠脏有益。
五、良好姿态
平时保持挺胸收腹之态。看一看舞蹈演员的娇美体型,她们平时走路都是这种姿势,让腰、腹及腿部肌肉处于紧张状态,更好消耗脂肪,帮助锻炼体形。
要想彻底摆脱梨型身材的困扰和危机,持之以恒是关键所在,上面已经为你搜罗到了行之有效的方案,那么就从现在开始努力吧。
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