一、相关检查
基础体温测定:具有双相型体温的妇女,停经后高温相持续18日不见下降,早期妊娠的可能性大。
黄体酮试验:利用孕激素在体内突然撤退能引起子宫出血的原理,每日肌注黄体酮注射液20mg,连用3日,停药后观察2~7日,若超过7日仍未出现阴道流血,则早期妊娠的可能性很大。
宫颈粘液检查:宫颈粘液涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体,则早期妊娠的可能性大。
妊娠试验:孕妇尿液含有HCG,用酶联免疫吸附法检测,若为阳性表明受检者尿中含有HCG,可以协助诊断早期妊娠。
B型超声显像法:在增大的子宫轮廓中,见到来自羊膜囊的圆形光环,妊娠环内为液性暗区(羊水)。最早在妊娠5周时见到妊娠环。若在妊娠环内见到有节律的胎心搏动和胎动,可确诊为早期妊娠活胎。
根据病前 与慢性肾炎尿毒症昏迷或原发性高血压的高血压危象等进行鉴别。还要与癫辅相鉴别。有先兆子痫治疗病史,或不作产前检查,突然昏迷抽搐,或孕妇产前疏忽治疗妊高征,血压≥21.3/14.6kPa(160/llommHg),浮肿,蛋白尿等检查,即可诊断为子痫。
二、诊断及鉴别诊断
病史中过去无慢性高血压、肾病及糖尿病史亦无抽搐发作情况,妊娠晚期有水肿、高血压和蛋白蛋情况,先有先兆子痫的症状,特别是初产妇、双胎妊娠及羊水过多等情况,先兆子痫的诊断一般不难肯定。如患者来院已发作过抽搐,注意了解子痫抽搐的典型表现,并量血压及体温,进行尿蛋白和肾功能检查,检查眼底,子痫诊断不困难。需要与子痫患者进行鉴别诊断的主要是与抽搐、昏迷有关的疾患,如常见的癫痫、脑炎、脑溢血、低血糖、癔病等。
1、癫痫发作癫痫患者过去多有发作史,发作前常有先兆,发作时间短,继之神智丧失,跌倒,全身痉挛1~2min,亦可咬破舌,大小便失禁。但抽搐后多数立即清醒,即使有短暂昏迷或神智模糊,于短时内可恢复正常。无高血压、水肿及蛋白尿。眼底无妊高征变化。患者于抽搐后来急诊时注意询问有关病史,及时检查尿蛋白,测血压以利迅速诊断。
2、高血压脑病及脑溢血 患者妊娠前应有慢性高血压病史,常无浮肿及蛋白尿。突然出现昏迷,意识丧失,软性偏瘫,病理反射阳性,瞳孔多不对称。脑溢血时脑脊液有特殊改变,即可诊断。
3、脑炎 脑炎发病有季节性,乙型脑炎见于夏秋季,流行性脑炎多见于春
季。起病虽然急,但先有发热、头痛,颈项不适,迅即高热、恶心、呕吐、烦躁、昏迷,亦可发生谵妄、惊厥。子痫患者并无发热,无颈项强直及脑膜刺激征,亦无病理反射。脑炎患者无高血压、水肿、蛋白尿,脑脊液检查有典型炎症改变。
三、实验室检查
1、血、尿常规由于血液浓缩,血细胞容积及血红蛋白常偏高,如合并贫血则表现为正常及降低。血小板计数正常或减少。出、凝血时间正常或延长。白细胞计数偏高。周围血涂片有时可见形态不规则的红细胞或碎片。
2、肝、肾功能及电解质检查 血清尿酸、肌酐、尿素氮于肾功有损害时可以升高,二氧化碳结合力下降,说明有酸中毒情况。肝转氨酶及胆红素可以轻度上升,表明肝细胞受损可能有病理性溶血情况。肝脏受损时血糖常偏低。白、球蛋白比例常倒置,由于大量血浆蛋白自尿中漏出,特别白蛋白为甚,白蛋白及总蛋白减少。测血清K+、Na+、Cl-以备补液参考。
行24h尿量及24h尿蛋白定量检查,并行尿比重及尿肌酐测定。
3、血气分析 了解缺氧及酸中毒情况。
四、胎儿胎盘情况特殊检查
1、胎儿电子监护 了解胎儿宫内缺氧是否存在,如NST(非应力试验)、OCT(催产素负荷试验)。注意NST无反应型及基线平直,心动过缓,晚减速等预示胎儿缺氧表现。
2、B型超声扫描了解胎儿双顶径及腹围,计算胎儿体重,估计胎儿宫内生长迟缓可能性。了解胎盘成熟度以及羊水量以便适时终止妊娠。
3、测定24小时尿或血清雌三醇及HPL(人胎盘生乳素)估计胎盘胎儿情况。
一、西医治疗
1、镇静药物
(1)安定5~10mg,口服,一日三次。重症10~20mg,肌注或静推。
(2)苯巴比妥鲁米那钠100~200mg肌注或阿米妥钠0.25g肌注。
(3)冬眠合剂氯丙嗪50mg,异丙嗪50mg,杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中静滴。具有镇静、降压、降低新陈代谢,提高对缺氧的耐受性等优点,缺点是血压可急速下降,影响肾脏及胎盘血流,损害肝脏,产生体位性低血压等,对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。
2、利尿药物
一般不主张利尿。以下几种情况可以酌情利尿:①妊高征并发心衰、肺水肿;②全身水肿或伴有腹水;③严重贫血,血容量过多者。
(1)双氢克脲噻25mg,口服3/日。同时服氯化钾,以预防低钾。
(2)氨苯喋啶50mg,口服3/日,此药不排钾,不需补充钾盐。
(3)速尿利尿作用快而强,用于危重患者。一般20~40mg,静推,必要时加大剂量或重复应用。注意低钾、钠、氯及低血容量并发症。
(4)甘露醇20%甘露醇250ml,30分钟内快速静滴,4~6小时一次,用于子痫伴脑水肿患者,以降低颅内压。
3、降压药物
降压药物虽可使血压下降,但同时减少重要脏器血流量,特别是子宫胎盘的血流量,对胎儿有一定危害,故轻度高血压较少采用。经硫酸镁治疗血压仍≥21.3/14.7KPa(160/110mmHg)者,为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症,酌情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物。血压不宜降的过快过低,避免影响胎儿
(1)肼苯哒嗪:首选降压药,具有扩张周围小血管,降低外周阻力,从而降低血压,同时有增加心排出量、肾血流及子宫胎盘血流量的作用。用法:20~40mg加于5%葡萄糖250-500ml中静滴,注意调节速度,舒张压不能低于12KPa(90mmHg)。副作用有低血压休克、恶心、眩晕、心悸,此药不宜静注,不宜快速、大剂量及长期应用。
(2)酚妥拉明:为a受体阻滞剂,具有扩张末稍血管、扩张肾血管、降低外周阻力,尤其适用于伴有心衰、肺水肿患者。用法:10~20mg加于5%葡萄糖液250ml中静滴。
(3)利血平:0.25mg,口服3/日或1-2mg,肌注,6小时一次。有使胎心减慢,新生儿鼻塞等付作用,胎儿分娩前4-6小时内忌用。甲基多巴,心得安,心痛定等亦可酌情使用。
4、解痉药物
(1)硫酸镁中、重度妊高征首选的解痉药物。
(2)抗胆碱药物654-210~20mg,肌注6小时一次,20~50mg加于10%葡萄糖500ml中静滴,对呼吸困难,频繁抽搐者尤其适用。
扩容治疗:原则是解痉基础上扩容,扩容基础上利尿。
二、中医治疗
中医治疗需根据发病症状,进行及时救治。妊娠晚期或临产时或新产后,眩晕头痛,突然昏不知人,两目上视,手足抽搐,全身强直、少顷即醒,醒后复发,甚至昏迷不醒者;称为“子痫” ,又称“妊娠痫证”。子痫可发生于妊娠期、分娩期或产后24小时内,被分别称为产前子痫、产时子痛和产后子痫,是产科四大死亡原因之一。
1、治疗要点
(1)根据病前有先兆子痫治疗病史,或孕妇产前疏忽治疗妊高征,或不作产前检查,突然昏迷抽搐,血压≥21.3/14.6kPa(160/llommHg),浮肿,蛋白尿等检查,即可治疗。
(2)与慢性肾炎尿毒症昏迷或原发性高血压的高血压危象等进行鉴别。还要与癫辅相鉴别。
2、分型治疗
(1)肝风内动治法:平肝潜阳,熄风止痫。
方药:羚羊钩藤汤加减。
羚羊粉0.6克(分吞)钩藤12克(后下)桑叶10克菊花9克川贝母9克鲜生地30克石菖蒲9克生龙齿15克(先煎)生石决30克(先煎)大白芍12克谈竹茹9克另:紫雪丹,每日3次,每次1丸;或至宝丹,每日3次,每次3克,昏迷时用鼻饲灌胃。
(2)痰火上扰治法:泻火涤痰,熄风止痉。
方药:半夏白术天麻汤加减。
制半夏10克生白术10克明天麻9克蔓荆子9克生石决15克(先煎)生龙齿15克(先煎)茯苓12克黄芩9克川连5克谈竹茹9克陈胆星9克羚羊角粉1克(分吞)加减:胸闷烦热者,加郁金9克、生山栀9克。
另:安宫牛黄丸,每日3次,每次1克,昏迷抽搐者,待抽搐停时鼻饲灌服。
(3)舌红绛,苔黄腻,脉弦滑数。治宜泻火涤痰,熄风止痉,方用羚角钩藤汤,并送服安宫牛黄丸、至宝丹等。
(4)痰火上扰型子痫。妊娠后期常感眩晕、头痛,伴有面色潮红,证见突然倒仆,不省人事,四肢抽搐,牙关紧闭,喉中痰鸣或口吐白沫,阴虚肝旺型子痫。口干耳鸣,心悸烦躁,或下肢浮肿,舌红绛,脉弦数。治宜滋阴平肝熄风,方用羚角钩藤汤等。
三、疾病护理
1、术前护理
专人护理:将患者安置于单人暗室,保持室内空气新鲜、流通,避免一切外来的声、光刺激,医护活动尽量相对集中、动作轻柔,避免因外部刺激而诱发抽搐。绝对安静,限制探视以防干扰休息;严密监测血压、脉搏、呼吸,按时测量体温,留置尿管,记录24h出入量。为防止抽搐及昏迷的患者从床上摔下,需加用床挡;有活动假牙需取出,牙关紧闭者,应于上、下臼齿之间放置一只缠好纱布的压舌板,以防咬伤唇舌,同时备齐抢救药品和物品如氧气、吸痰器、子痫护理盘等,遵医嘱给予镇静、控制抽搐、解痉、降压、纠正酸中毒等处理。分娩方式应根据母儿的具体情况而定,控制抽搐后行剖宫产手术结束妊娠或严密监护下经阴道分娩。
呼吸道的护理:高原地区氧分压仅为平原地区的0.60左右,术前患者皮肤肢端血氧饱和度(SpO2)仅为0.88~0.92。针对高原缺氧的特点,强调给予低流量吸氧2~3L/min,使SpO2≥0.95,提高胎儿缺氧耐受性,预防胎儿宫内窘迫症。高原地区气候干燥,痰液黏稠不易咳出,必要时给予湿化吸痰,保持呼吸道通畅,避免分泌物阻塞气道,发生窒息。对昏迷未清醒者禁食、禁水,防误吸呼吸道而致吸入性肺炎。特别注意观察瞳孔大小,对光反射,四肢运动情况,及早发现脑出血,肺水肿,心力衰竭,肾衰竭,胎盘早剥等并发症。
硫酸镁的用药护理:硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近,所以每次用药前和用药期间,均应检测以下指标:膝腱反射必须存在;呼吸每分钟不少于16次;尿量每小时不少于25mL。治疗时需要备好20mL注射器和解毒剂10%葡萄糖酸钙注射液等物品。因钙离子可与镁离子争夺神经细胞上的同一受体,阻碍镁离子的继续结合,从而防止中毒反应进一步加重。严密观察胎心、宫缩等情况。
剖宫产术前护理:做好各种检查,如血常规、血型、凝血四项、肝肾功能、乙型肝炎、尿常规、24h尿蛋白测定,备血、备皮,建立2条静脉通道以静脉留置针为宜,以备急用。
2、术后护理
常规护理:患者安返病房后,护士应了解术中情况,立即给患者吸氧,心电监护,术后病情较重,遵医嘱行特级护理,严密监测生命体征及切口渗出等情况,每15~30min记录1次,妊娠高血压综合征产妇血容量减少,即使少量出血,也可使病情严重,故密切观察子宫复旧及恶露情况,严防产后出血。发生病情变化及时报告医生及时处理。
严格记录24h出入量:观察术后尿量及全身水肿情况。
控制感染:术后患者抵抗力低,易并发细菌感染。病房限制探视,产后3d内避免母婴同室,保证充足睡眠与休息。观察切口、肺部、产褥感染征象,测血压每4h1次,定期复查血常规。
管道的护理:术后24h长期开放尿管,做好会阴护理,保持会阴部清洁舒适,防止尿路感染。24h后定期每3h开放尿管1次,以锻炼膀胱的排尿功能,利于尿管拔除后能顺利自行排尿。
基础护理:每日用口灵漱口液漱口3次,保持口腔清洁、口气清新。无论采取何种卧位,都应定时翻身、注意肢体活动。床单位保持清洁、平整。根据恶露情况勤换卫生纸,使会阴部清洁舒适。
3、术后饮食
术后进食:不但可以补充营养,也可以刺激肠蠕动,促进肠道功能的恢复。由于产后体虚加之产前抽搐,产妇消耗大,给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食,可采取少量多餐,营养丰富的各种汤汁,避免辛辣刺激、粗食及油炸食品等,多食新鲜蔬菜及水果,保持大便通畅,利于身体恢复及泌乳。
提高自我护理能力:患者的术后恢复是患者、家属及医护人员共同参与的结果。患者清醒后护士应指导患者参与护理活动,如翻身、下床活动、护理婴儿、母乳喂养等。教会患者及时向医护人员汇报自己的不适感。
四、注意事项
严密监护:密切注意血压、脉搏、呼吸、体温及尿量(留置尿管)、记出入量。及时进行必要的血、尿化验和特殊检查,及早发现脑溢血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。
协助医生控制抽搐:患者一旦发生抽搐,应尽快控制。硫酸镁为首选药物,必要时可使用强有力的镇静药物。子痫为重度妊高征最严重的阶段,直接关系到母儿安危,因此子痫患者的护理极为重要。
为终止妊娠做好准备:子痫发作者往往在抽搐时临产,应严密观察及时发现产兆,并做好母子抢救准备。如经治疗病情得以控制仍未临产者,应在孕妇清醒后24~48小时内引产,或子痫患者经药物控制后6~12小时,需考虑终止妊娠。护士应做好终止妊娠的准备。
其他与治疗相关的要点:
1、适时终止妊娠先兆子痫或子痫患者停止抽搐后视病人血压、尿蛋白情况,如有好转,可等待胎儿存活,至胎肺成熟后终止妊娠。如情况严重,血压控制不满意,胎儿有宫内缺氧表现,抽搐后病情稳定24h后,考虑终止妊娠。
2、分娩方式 阴道分娩时尽量缩短第二产程,除非引产失败,或宫缩时胎儿有缺氧表现,胎儿监护异常,羊水过少,病情严重或有产科指征采取剖宫产。阴道分娩时应进行胎心连续电子监护,产程中应用镇静剂、止痛剂,防止抽搐再发或发生。可应用胎头吸引器或产钳协助缩短产程。
3、做好新生儿复苏准备先兆子痫和子痫患者常合并胎儿宫内生长迟缓,分娩时应请儿科医师到场,协助抢救婴儿。准备各项婴儿复苏等抢救措施。
4、预防产后出血 这类产妇常合并有慢性DIC情况,血小板偏低,长期应用解痉药物,血压高等都是易出血因素。加之血容量低,一旦出血耐受力差,易发生低血容量休克。因此当胎儿娩出后应常规给予催产素,并应保持静脉通道,必要时补充血容量。尽量避免应用强烈收缩子宫药物如麦角新碱。如出血多,尽量补新鲜血。
5、特殊护理 房间应安静、避光、空气流通,备有麻醉机、吸痰器、各种抢救器械及药品,子痫抽搐后留置导尿管,记出入量,安床档,防止摔伤。每2~4h记录血压、脉搏、呼吸,每日测体温4次,安排特别护理,专人看守不得离开,记录特殊记录单。