胃肠道出血

　　一、上消化道出血

　　90%以上的上消化道出血是由消化性溃疡、糜烂性胃炎、炙门撕裂症和食道胃底静脉曲张引起。

　　1、消化道溃疡

　　出血可发生于十二指肠、胃和手术吻合口部位的溃疡。患者可无溃疡痛或消化不良，而以出血为其消化性溃疡病的表现症状。

　　2、胃炎

　　导致出血的糜烂性胃炎，可由饮酒或服非团体类抗炎药(NSAIDS)如阿斯匹林和布洛芬等引起。严重创伤或全身疾病、烧伤或头颅损伤等危重病人，出现胃粘膜糜烂也很常见。门脉高压病人也常发生严重的糜烂性胃炎从而引起大出血。为预防危重病人胃出血，应使用H 2受体阻滞剂以保持胃内PH大于4，这种治疗能减少出血的发生，但并不一定降低死亡率。

　　3、责门撕裂症

　　炙门撕裂症发生在食道与胃交界处的粘膜，其出血量可大可小。这类病人的50%都有在呕大量血之前呕吐的病史，但没有帮助诊断的其他病史。明确诊断靠内镜，治疗上辅以Hz受体阻捕剂。

　　4、食道胃底静脉曲张

　　食道静脉曲张破裂出血常常量大且无先兆。食道静脉曲张的出现，是由于门脉高压使侧枝循环建立，以供肠道静脉回流。任何原因的门脉高压，包括门静脉栓塞和血吸虫病都可引起相同的食道静脉曲张，但在美国引起食道静脉曲张破裂出血最常见的原因是酒精性肝硬化。肝硬化病人的食道静脉曲张破裂出血很复杂，因为：(1)静脉曲张病人常因其他原因如胃炎或消化性溃疡而出血;(2)大部分肝硬化病人因长期门脉高压致反复出血，这样有必要通过门—体分流来减低门脉压力。但这种治疗的并发症发病率和死亡率都很高，尤其是在急症情况下进行治疗。因此，食道曲张静脉硬化治疗已成为一种较规范的疗法;(3)肝硬化还能引起肝性脑病，而消化道出血常常加重肝性脑病;(4)肝脏不能产生足够的凝血因子以及继发性脾功能亢进引起血小板减少，都可能加重消化道出血。基于上述原因，肝硬化合并消化道出血的病人处理很棘手。

　　上消化道其他病变也能引起出血，包括食道癌、胃癌、食道炎和近端小肠尤其是十二指肠内植人人工合成动脉发生灾难性糜烂。

　　二、下消化道出血

　　下消化道出血一般由肛门直肠和结肠的病变引起。

　　1、肛直肠非肿瘤性疾病

　　大便表面及便纸上有少量鲜红色血，最常见于痔疮、肛裂或肛瘦。感染性的直肠炎症较常见于男性同性恋者，可引起便血。

　　2、结肠和立肠新生物

　　肠息肉通常表现为隐性失血，但则表现为急性下消化道出血。结肠癌和结旦形成溃疡

　　3、溃疡性、细菌性和缺血性结肠炎

　　炎性腹泻伴出血可见于溃疡性结肠炎，但由志贺氏菌、弯曲菌、溶组织肠阿米巴、偶而还有沙门氏菌引起的感染性腹泻也可出血。通常这些病人腹泻的粪便中有粘液和白细胞，缺血性肠炎患者尤其是老年人，也常泻血便。

　　4、结肠憩室

　　结肠尤其是乙状结肠憨室在美国很常见。但憨室出血大多发生在近端结肠，这也是下消化道大出血最常见的原因。憨室炎可引起腹痛，但一般不引起出血。 [血管发育不良] 不少人的粘膜下动静脉血管畸形，这被称作血管发育不良。这种病变可引起急性出血，也可表现为隐性失血。内镜或血管造影检查往往很难看见病变部位。此病有随年老而多发的趋势。长期肾功能衰竭易患此病。此病有可能与主动脉钙化狭窄有关。

　　5、小肠病变

　　Tre比韧带以远的小肠病变，通常不引起明显的肠道出血，只有一个例外是Meckel氏憨室，它可引起憨室内或憨室旁的散在溃疡，从而导致急性出血。出血倾向

　　血液疾病(白血病、血小板减少症)、凝血机制障碍(弥漫性血管内凝血)、血管畸形(遗传性出血性毛细血管扩张症)、血管炎症(Henoch—Schonlein紫癜症)和结缔组织疾病(弹力假黄瘤)皆可引起上消化道或下消化道的出血。　

　　一、确诊诊断

　　1、有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等。

　　2、呕血和(或)黑便。

　　3、出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克。

　　4、发热。

　　5、氮质血症。

　　6、急诊内镜可发现出血源。

　　二、出血量判断

　　出血量的估计粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml~10ml.黑便的出现一般须每日出血量在50～100ml.胃内储积血量在250～300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状。凡上消化道大量出血(1000ml)，特别是出血较快者有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。随出血量增多，症状更为明显，引起出血性休克。

　　三、检查

　　1、急诊胃镜检查

　　急诊胃镜检查已被列为急性上消化道出血的首选诊断方法，其诊断正确率高达85-94%，并可根据出血表现区分活动出血或近期出血，前者指病灶有喷血或渗血，后者见病灶呈褐色基底，粘连血块、血痴，或有隆起小血管；见到病灶但无上述表现者即称非出血性病灶。由于采用急诊检查，加深了对出血病因的认识。如果同时存在多个病变，急诊检查可确定其出血所在。如肝硬变并发上消化道出血者进行急诊胃镜检查，除了发现食管静脉曲张外，常可发现其他原因的出血，如糜烂性胃炎，食管贲门黏膜撕裂症，胃十二指肠溃疡，食管炎等。急诊胃镜检查的并发症与常规镜检并无差别，主要并发症有出血、穿孔、心肺意外、药物反应和感染等。

　　2、急诊肠镜检查

　　急诊肠镜检查因受肠道准备的限制，阳性诊断率仅达75%.操作方法与常规检查基本相同，因肠腔内有大量积血，影响观察，只能不断用力注水冲洗，不用吸引以免堵塞管道，造成检查失败。插入时尽可能避开血凝块，使镜头位于积血的上方进镜。整个插入过程尽量少注气。检查过程中，镜管开始插入直肠后，一面观察，一面缓缓前进，见到出血灶或发现插入部位肠腔已无积血，表示镜端已超越出血部位，宜停止前进、徐徐退出仔细检查。对于出血灶的诊断，以窥视下直接见到活动性渗血最可靠。若病灶上有血凝块或陈旧性出血斑痕也有参考价值。由于这些患者一般情况较差，病情变化大，不能忍受较长时间检查，要求操作者技术熟练，动作轻柔，尽可能缩短检查时间。一般认为急诊肠镜检查的并发症与常规检查无明显差别。

　　3、小肠镜检查

　　临床较多采用推进式小肠镜，实际上是上消化道内镜的延长。术前准备同胃镜检查，多数需要静脉注射安定10mg或杜冷丁50mg，解痉灵40mg以保持镇静和减少小肠蠕动。小肠镜进入降部后，拉直镜身，将滑管送入十二指肠，然后采用钩拉法循腔进镜，当内镜深入达90-100cm时，镜头已到达或超过屈氏韧带，这往往是最困难的环节，应熟练应用钩拉法消除肠袢的锐角及镜身的弯曲，通过调节角度钮循腔前进，少注气，一般均可顺利进入空肠。通过屈氏韧带后，镜身的走向可分为顺时针型和逆时针型两种，以逆时针型容易插入。小肠镜通过屈氏韧带的成功率可达95%以上，但插入的深度只能抵空肠上段，一般达屈氏韧带下50-80cm. 小肠镜检查对原因不明的消化道出血最有诊断价值。多数作者报告其对远端十二指肠和近端空肠出血的诊断率为40%左右，以动静脉畸形最多见。胶囊肠镜检查 胶囊肠镜是一个11×30mm药丸大小的无线肠镜，由电池、光源、成像系统和传送器等部件构成。这种无创性检查不仅能达到目前内镜普遍难以达到的小肠位置，而且可获得清晰的图像，为小肠疾病的诊断提供了新的方法。通过临床应用证实胶囊肠镜对小肠病变的诊断整体上优于推进式小肠镜，尤其对那些出血量不大的复发性小肠出血有较好的诊断价值[12].胶囊肠镜目前还存在着检查时间相对较长、不能进行镜下活检及治疗以及一次性使用价格相对昂贵的缺点。

　　4、术中内镜检查

　　怀疑肠道疾病，剖腹探查不易确定病变性质及部位时，可在手术台上经口或肛门或从盲肠切口插入小肠镜，手术医师用手将肠管套在内镜上，能够观察全部小肠黏膜，判定原因不明的消化道出血部位，若发现病灶，则在肠浆膜面上留线头作记号，待所有病灶定位后，根据病变的性质和分布情况决定切除范围。但对新近有出血的患者及检查时正在出血的患者观察不满意，人为肠套叠可引起肠黏膜损伤。

　　对消化道出血病人，必须按下列顺序系统地处理：初步判断；复苏；明确诊断；治疗。消化道出血的治疗，必须适合其出血的性质和速度。持续大量的出血需立即诊治，尤其是当失血过快，靠输血也不能维持的情况下更是如此。

　　一、一般治疗

　　大出血宜取平卧位并将下肢抬高、头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理，记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。

　　二、补充血容量

　　当血红蛋白低于90g/L，收缩压低于90mmHg时，应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血，因库血含氨量高而易诱发肝性脑病。开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。如血源困难可给右旋糖酐或其它血浆代用品，但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml，以免抑制网状内皮系统，加重出血倾向。

　　三、止血措施

　　一般先采用内科保守治疗，如果无效再考虑外科手术。

　　1、药物治疗

　　(1)近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑，每日40mg～80mg静注或静滴。常用H2受体拮抗剂西米替丁每日3～4次，每次400mg静滴，或雷尼替丁每日3～4次，每次400mg静滴，或雷尼替丁每日3～4次，每次50mg静滴。上述三种药物用药3～5日血止后皆改为口服。对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml中口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶，经纤维内镜或口服应用，口服每次用量一般为2000u～20000u，1～6小时可重复。凝血酶需临床用时新鲜配制，且服药同时给予H2受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药物得以发挥作用。

　　(2)食管、胃底静脉曲张破裂出血时垂体后叶素是首选药物，但作用时间短，以往主张小剂量用药，垂体后叶素20u溶于5%葡萄糖200ml中，于20分内缓慢静滴，必要时每3～4小时可重复应用，但每日不超过3次为宜。近年来有采用大剂量，但如浓度过大、滴速过快，可使全身小动脉和平滑肌收缩，副作用较多，可出现面色苍白、恶心、呕吐、排便及肠绞痛等症状，并可引起高血压、心率失常、心绞痛甚至心肌梗死，因此患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。

　　80年代以来有采用生长抑素，可减少内脏血流量30%～40%，对上消化道出血的止血效果较好。一般用奥曲肽，可用0.1mg加入10%葡萄糖静脉推注，继以每小时25～50μg加入10%葡萄糖1000ml中滴注24小时。

　　2、三腔气囊管压迫止血

　　适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。

　　3、纤维内镜直视下止血

　　目前常用的有：

　　(1)局部喷洒5%碱式硫酸铁溶液。

　　(2)组织粘合剂如国产TH胶，有遇水、血液、组织液立即固化的特性。或用凝血酶30000u溶于生理盐水30ml中喷洒。

　　(3)经内镜注射硬化剂至曲张的静脉，对食管静脉曲张效果好。硬化剂有乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主张注射后用H2受体拮抗剂或奥美拉唑，以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血。

　　(4)经内镜作高频电凝止血或激光止血，成功率可达90%以上，适用于不宜手术的高危患者。特别是血管硬化不宜止血的老年患者。

　　4、经皮肝胃冠状静脉栓塞术(PTO)

　　PTO用于胃底静脉曲张破裂出血经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者。

　　5、手术治疗

　　经上述处理后，大多数上消化道大出血可停止。如仍无效可考虑手术治疗。食管、胃底静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉吻合等手术。胃、十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易复发，更宜及早手术，如并发溃疡穿孔、幽门梗阻或疑有恶变者宜及时手术。

　　1、保持良好的心境，正确对待疾病。

　　2、注意饮食卫生、合理安排作息时间。

　　3、适当的体育锻炼、增强体质。

　　4、禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。

　　5、在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。

　　6、对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。