肾动脉血栓栓塞

　　一、发病原因

　　肾动脉闭塞可由于血栓形成或栓塞而引起，肾动脉血栓形成的病因有血管和血液两种因素，这两种因素可以单独存在或共同存在，并互相作用于血栓形成的不同阶段，栓塞的原因有心源性栓子和心外栓子两大类，肾动脉血栓形成常有不同程度的肾动脉壁的病变存在，而肾动脉栓塞时栓塞部位多无器质性病变存在，肾动脉血栓形成和栓塞的病因详见表1。

　　二、发病机制

　　肾动脉血栓形成可自发发生或作为钝器伤，刺伤后的并发症，或发生于血管外伤，血管造影操作后，肾蒂创伤常导致肾动脉中1/3内膜的撕裂引起血栓形成，较少见的是肾动脉的动脉瘤扩张部位血栓形成或由主动脉瘤血块引起，血管炎累及肾动脉主干或分支可引起内皮损伤导致血栓形成，结节性多动脉炎，巨细胞动脉炎，血管闭塞性脉管炎和Kawasaki病致血栓形成均有报道，许多其他炎症性疾病，包括梅毒性血管炎和结核同样影响主动脉和肾动脉，肾病综合征的高凝状态也能引起血栓栓塞并发症，包括肾静脉和肾动脉血栓形成，在血栓性微血管病时可发生肾动脉小分支的血栓形成，包括：超急性肾移植排斥，溶血尿毒症综合征，血栓性血小板减少性紫癜，产后肾血管硬化症，抗磷脂综合征，恶性高血压，硬皮病，坏死性血管炎与镰状细胞贫血有关的微血栓，肾动脉原位血栓形成最常见于广泛的主动脉粥样硬化的并发症，在此情况下，可引起血管口或腔的亚急性狭窄，导致进行性肾缺血(缺血性肾病)和肾萎缩伴或不伴有肾素介导的高血压。

　　1、创伤性肾动脉血栓形成：创伤性肾动脉血栓形成的原因包括钝挫伤，继发于血管造影后的创伤或肾结石切除术，肾造口术，肾活检和经皮腔内血管成形术(PTRA)的手术并发症，PTRA的并发症发生率为3%～10%，在PTRA后导致肾动脉血栓栓塞的并发症中有血管破裂，内皮间壁瘤，出血进入狭窄血管栓塞斑块内，肾动脉痉挛和外用血管的栓塞。

　　肾动脉的钝创伤发生于车祸，打斗或体育运动创伤，导致内脏损伤，最常见的是肝或脾，其次为肾，肉眼血尿是肾脏损伤的标志，需在创伤后4～6h内作血管重建术。

　　2、移植肾动脉血栓形成：急性移植肾动脉血栓形成的发生率为0.5%～4.4%，通常在移植后1～2个月内发生，92%左右的移植失败与诊断和治疗干预的延迟有关，导致肾梗死和严重的高血压，病死率达11%，常以血浆肌酐升高和恶性高血压为先驱表现。

　　移植肾动脉血栓形成最常见的原因是急性或超急性排斥，与肾动脉吻合的有关技术问题，以及肾动脉狭窄的进展，移植肾动脉通常是与髂内动脉进行端-端吻合或与外侧髂动脉端-侧吻合，端-端吻合与狭窄的高发生率有关，易损害到肾动脉循环，环孢素被认为可增加肾动脉血栓性疾病的危险性，包括肾小球毛细血管和肾动脉以及全身血管，环孢素增加血栓形成的可能机制包括对内皮细胞产生前列腺素的抑制作用和蛋白C抗凝途径的下调作用，环孢素在体外减少培养内皮细胞的血栓调节素(thrombomodulin)的活性，另外，环孢素可减少PGI2和E2的产生以及增加ADP诱导的血小板聚集，TxA2释放，因子Ⅱ的活性和纤维蛋白原的水平，当同时存在其他病理情况时(如排斥，高血压和肾血流的进一步减少)这些作用对血栓形成更显重要。

　　3、肾动脉瘤和血栓形成：肾动脉瘤可导致急性肾血栓栓塞性疾病，发生率约1%，其原因包括肾动脉粥样硬化，先天性纤维肌发育不良，各种动脉炎，包括结节性多动脉炎，梅毒，结核以及创伤，因其有破裂，血栓形成，远距离栓塞，动-静脉瘘，肾血管性高血压，故临床上极为重要，55%～75%的患者，最常见的临床症状是RAS介导的高血压，30%的患者有血尿，腰痛较少见，破裂的危险性不肯定，但当动脉瘤大于1.5cm时，破裂的危险性达25%，在报道的破裂肾动脉瘤中，很大比例发生在妊娠的后3个月，选择性外科修补肾动脉瘤的指征包括育龄妇女发现肾动脉瘤，出现肾血管性高血压，高血压患者以及高血压伴孤立肾患者。

　　4、肾动脉栓塞：Traube 1856年首先报道肾循环栓塞，发生率占总体人群的1.4%，但其中只有1%得到临床诊断，虽然影像学的进展已显示提高了诊断该疾病的能力，但是由于其临床表现与其他疾病如肾结石，急腹症，肾盂肾炎，甚至心肌梗死有重叠，故经常延误诊断，25%患者可无疼痛，肾动脉栓塞最常见的临床后果为肾梗死，孤立肾或双侧肾动脉栓塞约发生在1/3的肾动脉栓塞病例，并明显表现急性少尿性肾衰或高血压，广泛的粥样栓塞性疾病也可引起肾动脉栓塞。

　　5、心源性的肾栓塞：心脏是肾动脉栓塞的最常见来源，房颤或与二尖瓣修复瓣膜有关的疾病也是常见的原因，房颤患者的血栓栓塞分布研究显示，血栓累及的常见器官中脑73%，肠系膜循环52%，肾脏40%，其他心源性的因素包括心肌梗死，心肌病或其他心律失常的附壁栓子，细菌性心内膜炎的感染性栓子以及左房黏液瘤等，若以往有心脏病病史，出现急腹症，腰痛或胸痛和肾功能不全，血尿或蛋白尿，应高度怀疑肾动脉血栓的可能。

　　6、非心源性来源的肾栓塞：

　　(1)动脉粥样栓塞性疾病：非心源性的肾动脉栓塞最常见的来源是主动脉粥样硬化斑块破裂，胆固醇栓子的发生与患者大的主动脉粥样斑块破裂有关，更常见的是发生于主动脉内的操作，如血管造影，主动脉或心脏外科手术后(涉及粥样硬化主动脉节段的插管或钳夹)，动脉粥样硬化斑块所致肾疾病可在动脉操作后数天或数月后出现，用肝素，华法林和纤溶剂抗凝治疗可引起动脉粥样斑块内的出血，致胆固醇结晶脱落，这种疾病见于大于50岁的患者，而且患者常有弥漫性血管病变(周围血管及脑血管)的临床表现和病史。

　　(2)反常栓塞(paradoxical embolism)：反常的全身动脉栓塞发生于静脉血栓形成，肺栓塞，以及存在自右向左血管分流的病例，最常见的栓塞来源是来自下肢的深静脉血栓，但也见于脂肪，肿瘤细胞，骨髓源性细胞，细菌碎片和静脉导管的反常栓塞，尸解发现最常见的与反常栓塞经路有关的解剖部位是卵圆孔(foramen ovale)，见于所有尸解的35%，其他情况见于房间隔缺损，室间隔缺损，肺动静脉畸形和其他先天性心脏病，当右房压力急性升高超过左房压力时，引起自右向左血液分流，反常栓子经过缺口进入左房。

　　反常栓塞可累及肾脏，大于40%病例可累及1个以上的动脉部位，包括脑循环，除非明确诊断后缺损得到修补，虽然与深静脉血栓形成或肺栓塞有关的动脉栓塞的诊断是较容易的，但反常栓塞常无明显的临床静脉血栓栓塞的表现，当寻找栓子的心源性来源未得到结果时，反常栓塞的诊断应予以接受，总之，任何肾动脉壁的病损导致肾动脉狭窄，内膜损伤，组织因子暴露，均可激活凝血机制，使动脉局部形成血栓导致肾动脉血栓形成。

　　7、血液高凝状态：先天性抗凝血物质缺乏或拮抗(如蛋白C，蛋白S，抗凝血酶Ⅲ因子缺乏等)，或获得性的凝血功能异常(如肾病综合征，系统性红斑狼疮等)，由于抗凝物质不足，易于形成血栓，近来由于这一类病因导致的血栓形成屡见报道，其中肾动脉，下肢动脉，肺动脉，肠系膜动脉等均有发现。

　　一、临床表现

　　肾动脉血栓形成或栓塞的临床表现，取决于动脉堵塞的速度、程度和范围。小分支堵塞可能无任何症状或体征，而肾动脉主干及其大分支堵塞却常出现典型的临床表现。

　　1、急性肾梗死的表现：病人可突然出现剧烈的腰痛、腹痛、背痛，可类似于肾绞痛，向大腿放射，也可类似于急性胆囊炎，疼痛向肩背部放射，有些病例可类似于急性胰腺炎或急性心肌梗死。常有发热、呕吐、恶心，体查患侧肾叩击痛及压痛明显。血白细胞增加，核左移。可有血尿及蛋白尿。血清酶增高，谷草转氨酶常在梗死后立即升高，2周后恢复正常，碱性磷酸酶常于梗死后3～5天升至高峰，4周后恢复正常。

　　2、高血压：约60%的病人在肾动脉堵塞后，因肾缺血，肾素释放而在短期内出现高血压。一般持续2～3周，其中约50%的病人遗留持续性高血压，而另一半患者血压可恢复正常。肾动脉主干闭塞可出现高血压危象。

　　3、急性肾功能衰竭：缓慢形成的血栓可出现慢性肾功能不全，急性闭塞的肾动脉分支堵塞可出现急性肾功能不全，而双肾动脉或孤立肾的肾动脉栓塞则出现急性的快速恶化的肾功能衰竭，常须立即血透，如不能尽快开通闭塞动脉，则预后不良。另外，肾胆固醇栓子的临床表现，常与其他原因引起的肾栓塞性疾病不同，肾梗死少见。其最常见的临床表现是急性、亚急性或慢性进行性肾功能不全，并由此做出肾胆固醇栓子的诊断。粥样栓塞碎片可行至小动脉分支而影响入球小动脉，致GFR下降。由于栓塞区域缺血性肾节段肾素的释放可致发生不稳定的高血压。与粥样化栓塞疾病相关的急性肾衰，当存在明显的小管损伤时常有明显的少尿阶段，伴有钠排泄分数增高。但是肾功能不全也可是非少尿性的且慢速进展，这是由于自发性斑块溃疡和破裂反复发作之故。尿检可发现中度蛋白尿、镜下血尿或脓尿。后者不具诊断意义。

　　二、实验室检查

　　1、血液检查：可见血白细胞增加，核左移;血清乳酸脱氢酶增高(常是正常值上限的5倍以上)伴血浆转氨酶轻度升高;谷草转氨酶常在梗死后立即升高，2周后恢复正常，碱性磷酸酶常于梗死后3～5天升至高峰，4周后恢复正常，血中肾素-血管紧张素升高，肾功能衰竭时肾功能检查明显异常如血浆肌酐升高，血浆酶升高和尿中乳酸脱氢酶排泄增多时应高度怀疑肾梗死。

　　2、尿液检查：胆固醇栓塞综合征常见嗜酸性粒细胞增多伴或不伴嗜酸性粒细胞尿，低补体血症，贫血和血小板减少，血沉增快，高淀粉酶血症，血清肌酸激酶升高，血清谷草转氨酶升高，尿检可有血尿及蛋白尿，常为中度蛋白尿，镜下血尿和少数脓尿。

　　3、X线：

　　(1)腹平片：肾影多正常，少数病例可见患侧肾影明显缩小，常有反射性肠胀气表现。

　　(2)静脉肾盂造影：可见患肾无功能，肾盂不显影，而逆行造影示肾盂肾盏无异常，是诊断急性肾动脉栓塞的有力证据。

　　(3)肾动脉造影：为确诊本病的首选方法，肾动脉造影可见到病变血管分布区域出现充盈缺损，而缺损外周肾实质或包膜下可因侧支循环而显影，形成所谓的“肾影环”，但细小分支闭塞则只可见到患段肾实质不显影，梗死后漏出性出血可形成血肿造成邻近正常血管的推压移位。

　　4、核医学99mTC-DTPA肾动态显像：栓塞形成后即出现患侧肾血流灌注曲线低平，无灌注峰，患肾显影淡而且低于周围组织，形成“黑洞”;后期侧支循环形成，则出现不均匀显像，晚期肾动脉未获再通者，则出现肾萎缩，与其他肾病引起的肾萎缩，肾功能不全难以鉴别。

　　5、电子计算机断层扫描或磁共振显像：可显示肾实质缺血坏死特征性改变，是特异性较高的无创性检查方法。

　　6、超声心动图：有助于确定心源性的肾栓塞，腔壁栓子的存在，瓣膜钙化和功能不全，赘生物瓣膜栓子，并可监测心脏节律，有助于诊断心律失常。

　　各种急性和慢性肾血栓，栓塞性疾病的治疗，目标是保存肾功能以及预防和治疗肾素介导的高血压，肾动脉血栓形成和栓塞治疗的关键是尽快开通闭塞血管，恢复肾血流，以往的内科治疗只能做到对症处理，减少并发症的发生，而外科手术风险和创伤较大，而且受全身情况的影响，20世纪80年代以来日益发展的血管介入性治疗技术，使肾动脉血栓形成及栓塞的治疗翻开新的一页，经皮穿刺肾动脉腔内成形术能尽早开通闭塞肾动脉，恢复肾血流，治疗效果良好，治疗方案的选择，取决于肾动脉血栓形成或栓塞的原因，以及从堵塞到开始治疗的时间和患者的年龄，原有的基础病变及全身状态。

　　1、外科治疗：尽快进行手术取栓或血管再造术能使病肾缺血坏死面积减至最小，有效挽救肾脏功能，但手术创伤性大，对于同时合并急性肾功能衰竭，难治性高血压，甚至有急性肺水肿，脑水肿及基础病变严重患者来说，风险很大，因此，是否进行外科手术，应考虑患者全身情况耐受程度，手术主要适应证是：

　　(1)外伤性肾动脉闭塞。

　　(2)双侧肾动脉主干或大分支闭塞(或孤立肾动脉闭塞)。

　　(3)肾动脉堵塞时间在12h以内，12h以后进行手术者，肾功能恢复可能性下降，12～18h内手术的肾功能恢复仅50%，但时间再延迟者，肾功能不一定能得到恢复。

　　2、介入性治疗：选择性肾动脉造影术是诊断肾梗死的确诊手段，在此基础上进一步行肾动脉取栓，溶栓及成形术，是目前文献报道较为有效安全的方法，虽然因为该病早期诊断率低，缺乏大规模临床治疗经验总结，但介入治疗操作简单易行，创伤性小，可重复进行，且病情危重时，病人仍能耐受，值得有条件的医院开展和应用，方法是用2%普鲁卡因约4ml局部麻醉，穿刺股动脉(多取右侧)，送特制的肾动脉造影导管，取栓用导管或球囊导管至肾动脉闭塞处，按需要行动脉内溶栓，套取栓子或球囊扩张术，临床诊断为急性血栓形成，血栓栓塞者，先采用溶栓治疗，如诊断为癌栓，心瓣膜赘生物栓塞，异物(如血管内支架，心房，室间隔补片等)栓塞或陈旧性血栓栓子在局部溶栓未能溶通者，应试行栓子套取术，动脉内溶栓和取栓不成功，或溶通和取栓后肾动脉仍存在明显肾动脉狭窄者(一般认为狭窄≥75%则可能引起病理改变)，应给予球囊扩张术，以便开通肾动脉主干或大分支(血栓被球囊挤压碎裂后可能堵塞小动脉分支，但缺血坏死面积则明显缩小)，彻底解决肾缺血的解剖学原因，动脉内溶栓的给药方法为尿激酶或链激酶10万U用生理盐水20ml稀释，缓慢导管内推注，约半小时推完，可重复使用，局部用药剂量在50万U以内一般认为是比较安全的。

　　3、内科治疗：

　　(1)静脉溶栓：静脉溶栓效果不如动脉内溶栓确切，但因其费用少，不须介入治疗用的昂贵设备和操作技术，一般医院均可进行，因此值得推广。

　　适应证：所有肾动脉血栓形成或血栓栓塞患者均适用。

　　禁忌证：①高龄患者，一般认为年龄>75岁不宜行静脉溶栓治疗，②出血倾向，③半年内深部组织外伤或穿刺病史，④半年内脑血管意外病史，⑤溶栓剂过敏，⑥不能控制的高血压。

　　给药方法：尿激酶或链激酶20～40万U溶于100～500ml液体中，3h内静脉滴注完毕，应用链激酶或尿激酶局部动脉内注入比静脉注射溶栓在肾组织仍活的低危病人中常更有效，1次/d，连用3～7天(也有专家认为每天用量可达50万～100万U仍较安全)，溶栓过程每天查出，凝血时间及纤维蛋白原定量。

　　(2)抗凝治疗：对于有血栓形成或栓塞病史的患者，外科手术后，介入治疗和静脉溶栓治疗后的病人也应常规抗凝治疗，以防栓塞再次发生，住院病人可以给予普通肝素或相对低分子 肝素静脉滴注或皮下给药，长期应用可给予华法林，噻氯匹定(力抗栓)或阿司匹林等口服抗凝药，用药剂量要求个性化，用药过程定期监测出，凝血时间，随时调整剂量，以防出血并发症。

　　(3)对症治疗：

　　①高血压的治疗：高血压常于发病1周内出现，在2～3周恢复正常，部分病人持续终身，其发生机制与肾缺血导致肾球旁细胞分泌肾素增多，肾素-血管紧张素系统活性增加有关，因此血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药可能有效，但是，由于这两类药物在扩张全身动脉的同时也扩张出球小动脉，当入球小动脉的灌注压因肾动脉血栓形成或栓塞而下降时，可造成肾小球血流量进一步下降，导致肾功能恶化，因此，应慎重权衡用药，其他降压药物治疗效果欠佳，高血压危象应给予硝普钠或酚妥拉明(立其丁)等强而起效快的静脉用降药压。

　　②急性肾功能衰竭的治疗：对于急性肾功能衰竭者，应及时血透治疗可减轻症状，可为进一步外科或介入治疗赢得时间。

　　③纠正水，电解质及酸碱平衡失调。

　　1、积极预防和治疗引起本病的原发疾病,尤其是中老年,更应该注意早期诊断和治疗引起动脉硬化的各种常见病。

　　2、尽量避免外伤及创伤性检查和治疗方法。