低血压

　　一、发病原因

　　低血压根据其产生的原因不同，大致上可分为：

　　1、生理性低血压状态 生理性低血压状态是指部分健康人群中，其血压测值已达到低血压标准，但无任何自觉症状，经长期随访，除血压偏低外，人体各系统器官无缺血和缺氧等异常，也不影响寿命。

　　2、病理性的低血压病 除血压降低外，常伴有不同程度的症状以及某些疾病。低血压病可分为：

　　(1)原发性低血压病：指无明显原因的低血压状态，如生理性低血压(体质性低血压)和病理性低血压(低血压病)。

　　(2)继发性低血压病：是指人体某一器官或系统的疾病所引起的血压降低，这种低血压可在短期内迅速发生，以致出现虚脱和休克的征象，称为急性低血压。如大出血、急性心肌梗死、严重创伤、感染、过敏等原因所致血压急剧降低，而大多数情况下，低血压为缓慢发生，可逐渐加重，如继发于严重的肺结核、恶性肿瘤、营养不良、恶病质等所致低血压，其防治主要是针对原发病。

　　二、发病机制

　　原发性低血压病的发病机制迄今未明，多数学者认为可能属于中枢神经细胞张力障碍有关的疾病，由于中枢神经系统的兴奋与抑制过程的平衡失调，血管舒缩中枢的抑制过程加强，血管收缩与舒张动态平衡发生障碍，血管舒张占优势，最终导致动脉血压降低。此外，内分泌功能失调，体内某些调节血压的物质排泌失衡，如血管紧张素-肾素-醛固酮系统、儿茶酚胺类等升压物质分泌降低，而缓激肽、组胺、5-羟色胺等舒血管物质增多，也可能参与低血压病的形成。至于遗传因素、年轻时患过某些传染病，慢性扁桃体炎、咽峡炎、营养失调如维生素C、维生素B、维生素B1和维生素B6缺乏，以及气候、地理环境、风俗习惯、职业等等对低血压病的产生也可能有关。 

　　对低血压患者注意询问以下情况有助于诊断及鉴别诊断。

　　1、询问除低血压外，有无其他血管症状，有无其他系统疾病，如无则考虑为原发性低血压。

　　2、询问有无急重症造成急性血容量不足或急性心功能减低、心排血功能障碍。

　　3、询问有无引起低血压症的心血管系统疾病及外周血管疾病有无高原居住史。有无引起低血压症的内分泌系统疾病及临床表现。有无代谢性疾病、脊髓病变。

　　4、询问低血压状态是何时发生的，与临床上出现的症状体位有无明显关系。有无长期卧床病史。有无外科手术，外伤而导致自主神经损害的原因。

　　5、询问低血压发生的时间长短，临床表现与服用药物的关系。

　　通过详细询问以上情况，能明确低血压是原发性或继发性，是否为急性低血压，结合临床其他资料，可能明确原发病因。

　　一、询问遗传病史　

　　青年女性，血压低于正常，但无任何不适，尤其有家族遗传背景者支持体质性低血压的诊断;与体位变化相关的头晕、黑蒙等脑供血不足表现，在排除颈椎病或心律失常后应想到体位性低血压;黑(皮肤效膜色素沉着)、瘦(消瘦)、低(低血压、低血钠)是阿狄森病的特征;女性患者、怕冷、脱发、面色苍白、体温偏低、脉率缓慢同时伴有低血压者提示有甲状腺功能减退的可能。另外，对于低血压患者尚应注意询问近期服药史，尤其是镇静剂、降压药、抗心律失常药物的应用史。

　　二、体格检查

　　对低血压患者除了注意分别测量卧位与立位血压外，尚应注意双上肢以及上、下肢间血压的比较测量，以排除多发性大动脉炎所致的动脉狭窄。除此之外，查体时还应注意患者面容。皮肤色泽、毛发分布、胖瘦、有无水肿等一般表现;心脏查体尤应注意心音和心脏杂音的变化;神经系统检查注意患者肢体感觉、运动以及共济运动功能等。

　　三、实验室及特殊检查

　　根据病史和查体可以获得患者低血压病因诊断的线索，但若确立诊断尚需依靠必要的实验室或特殊检查。如疑诊糖尿病者需进行血。尿糖测定，心血管疾病需经超声心动图甚至心血管造影检查证实;内分泌疾病的诊断需有垂体、肾上腺或甲状腺功能测定的证据。直立性低血压应该做哪些检查?

　　1、导联心电图可表明心律失常，传导异常，心室肥厚，预激综合征，QT延长，起搏器失灵，或心肌缺血及心肌梗死。如果无临床证据，至少应作24小时动态心电图测定。任何能捕捉到的心律失常都可能是神志改变的原因，但多数病人在监测中未出现反复晕厥。如果晕厥前有先兆症状，则记录仪的回放很有价值。

　　2、平均信号心电图可帮助发现室性心律失常。如果无创性方法无法诊断怀疑反复发作的心律失常性晕厥，则可考虑采用有创性电生理检查。除非是用于无法解释的反复发作的晕厥，电生理试验的作用存在着争议;其反对意见认为大多数晕厥是能够恢复的，而且属于低危险性亚组疾病。运动试验的价值较小，除非患者是在生理活动下突然发生的晕厥。倾斜试验可帮助诊断血管抑制性晕厥或其他反射诱发的晕厥。超声心动图也可明确可疑的心脏病或人工心脏瓣膜功能异常。影像增强的荧光透视检查对后者也有一定价值。如果经胸壁超声无法明确人工心脏瓣膜功能异常，则经食管超声心动图可以帮助诊断。超声心动图也能诊断心包渗出并可提示心包填塞。

　　3、常规实验室检查的价值不大，如要增加检查必须要有大致方向。空腹血糖测定可证实低血糖。血细胞比容可判定贫血，低钾血症，低镁血症可以识别为心律失常的致病因素。少数晕厥病人伴有血清肌钙蛋白或磷酸肌酸激酶升高，要考虑为急性心肌梗死。如果有氧分压降低，心电图有急性肺源性心脏病伴肺栓塞的证据，则肺灌注及通气扫描的监测是一种极好的筛选技术。如果怀疑是癫痫发作，则应做脑电图。在诊断尚未明确时，如怀疑颅内病变或局灶性神经病变，作为鉴别诊断时则要做头颅和脑CT及磁共振。 

　　一、西医治疗

　　1、生理性低血压状态一般不需要特殊治疗，但应定期随访，因为某些所谓生理性低血压状态在一定情况下，可能转变为低血压病，也可能原属病理性低血压病，只是早期未能发现有关病理改变而误认为是生理性低血压状态。

　　2、原发性低血压病的治疗包括以下几点：

　　(1)饮食营养方面应给予高营养、易消化和富含维生素的饮食：适当补充维生素C、维生素B族和烟酰胺(维生素PP)等。适当饮用浓茶，有助于提高中枢神经系统的兴奋性，改善血管舒缩中枢功能，有利于提升血压和改善临床症状。

　　(2)适当参加运动和医疗体育：如医疗体操、保健操、太极拳、按摩以及理疗等有助于改善心肺功能，提升血压。

　　(3)对于上述治疗无效：且临床症状严重者，可酌用小剂量激素，如9-a氟氢可的松0.1mg/d开始，根据治疗反应逐渐增加剂量，本药具有水钠潴留作用，通过增加血容量而提高血压。必要时可辅以咖啡因、麻黄碱(15～30mg，1～3次/d)和盐酸士的宁肌内注射。此外，根据临床症状可予以对症治疗。

　　二、中医论治

　　1、气虚阳虚气虚可见面色晃白，头晕目眩，少气懒言，神疲乏力，甚则晕厥。阳虚除气虚症状外，兼有畏寒肢冷、自汗，脉沉缓或迟而无力，舌质胖淡舌苔白。

　　a. 心气虚，除上述气虚症状外，再加心悸、气短、胸闷等。方可选独参汤加减。经验方：人参，莲子各3钱，冰糖一两隔水炖熟，吃莲肉喝汤。

　　b. 脾虚或中气下陷，兼有纳少，腹胀，便溏，气短，乏力等。方可选补中益气汤。

　　c. 肾阳虚有身寒肢冷，动则气短，或五更泻等。方可选保元汤，真武汤，四逆汤，金匮肾气丸，右归丸加减。经验方：人参2钱(嚼服)，黄精一两，枸杞三钱，肉桂一钱，甘草一钱，水煎服，每日1剂。

　　2、气阴两虚 除上述气虚症状以外，尚有阴虚表现。如口干、五心烦热、便秘、尿少、乏力，舌红苔少脉弦细等症状。

　　a. 心气阴两虚可见心悸、气短、胸闷等。常用生脉饮，炙甘草汤。经验方：黄耆五钱、党参四钱、麦冬三钱、五味子二钱、柴胡一钱，水煎后一日分三次服用。(有发炎疾病、火气大、口苦、烦躁、失眠，属实症，非气阴两虚者，不宜服用此方。)

　　b. 肾阴阳两虚，常有：头晕、眼花、耳鸣、耳聋、腰酸、腿软、神疲、健忘等症状。方可用五子衍宗丸，金匮肾气丸等加减。

　　3、诊治参考：

　　有些报导，辨证时，属气血双亏，用八珍汤、十全大补、人参养荣汤气虚痰厥头痛：用半夏天麻白术汤。脾阳虚痰饮作眩：用苓桂术甘汤。

　　三、食疗

　　治疗低血压病，尚无特效的药物。体育疗法和饮食疗法“双管齐下”，才是治愈本病的有力措施，可逐渐提高病者的身体素质，改善心血管功能，增加心肌收缩力，增加心排血量，提高动脉管壁紧张度，从而逐步使血压上升并稳定正常水平，消除低血压带来的种种不适症状。

　　低血压病人的饮食选择包括下列几点：

　　1、如伴有红细胞计数过低，血红蛋白不足的贫血症，宜适当多吃富含蛋白质、铁、铜、叶酸、维生素B12、维生素C等“造血原料”的食物，诸如大豆、豆腐、红糖及新鲜蔬菜、水果。纠正贫血，有利于增加心排血量，改善大脑的供血量，提高血压和消除血压偏低引起的不良症状。

　　2、莲子、桂圆、大枣、桑椹等果品，具有养心益血、健脾补脑之力，可常食用。

　　3、伴有食欲差者，宜适当食用能刺激食欲的食物和调味品，如醋、糖、胡椒、辣椒等。

　　1、晚上睡觉将头部垫高，可减轻低血压症状。

　　2、早上起床时，应缓慢地改变体位，防止血压突然下降，起立时不能突然，要转身缓缓而起，肢体屈伸动作不要过猛过快，例如提起、举起重物或排便后起立动作都要慢些。

　　3、洗澡水温度不宜过热、过冷，因为热可使血管扩张而降低血压，冷会刺激血管而增高血压。常淋浴以加速血液循环，或以冷水，温水交替洗足。

　　4、对有下肢血管曲张的老人尤宜穿有弹性的袜子、紧身裤，以加强静脉回流。体格瘦小者应每天多喝水以便增加血容量。

　　5、不要在闷热或缺氧的环境中站立过久，以减少发病。