小儿甲状旁腺功能减退症

　　一、发病原因

　　根据发病时间、有无家族史及伴发疾病等，甲旁低病因分类如下：

　　1、暂时性甲旁低

　　(1)新生儿早期甲旁低。

　　(2)新生儿晚期甲旁低。

　　2、甲状旁腺发育不全

　　(1)胸腺和第Ⅲ、Ⅳ腮弓缺陷(DiGeorge综合征)。

　　(2)染色体异常(特别是22P染色体)。

　　(3)母亲接受131I治疗后致甲旁低。

　　(4)母患糖尿病，酒精中毒。

　　(5)单纯发育不全。

　　3、家族性甲旁低

　　(1)X链锁遗传。

　　(2)常染色体显性遗传。

　　4、特发性甲旁低

　　(1)自身免疫性甲状旁腺炎。

　　(2)先天性甲状旁腺发育不全。

　　5、外科性甲旁减

　　任何颈部手术，包括甲状腺、甲状旁腺或颈部恶性肿瘤切除术，均可由于甲状旁腺被切除、损伤或血供障碍，致使PTH的生成不足而引起术后甲旁减，其发生率视手术的范围、时间及外科医生的技术经验而有差异。大多为暂时性甲旁减，于术后数天至数周甚至数月发病。

　　6、功能性甲旁减

　　(1)镁代谢异常：镁缺乏可见于慢性酒精中毒、吸收不良综合征、选择性胃肠道镁吸收缺陷、氨基糖苷类抗生素(镁的肾清除率增高)、长期静脉高营养和用利尿剂及顺铂治疗等情况下。缺镁时PTH的释放(而非合成)受抑，并可使外周组织产生对PTH的抵抗性，因而可伴发低钙血症。

　　(2)高钙血症的孕妇，其胎儿的甲状旁腺受长期高血钙的抑制，可引起新生儿一过性的甲旁减，一般可于1周内恢复正常。

　　7、药物性甲旁减

　　肿瘤化疗，特别是用盐酸阿霉素和阿糖胞苷时可减少PTH的分泌。有证明用丙硫氧嘧啶治疗甲亢，在发生粒细胞缺乏和皮疹的同时，也可发生PTH减少及低钙血症。

　　8、甲状旁腺素在靶器官缺乏反应(给外源PTH尿中CAMP对PTH缺乏反应为假性甲旁低Ⅰ型，尿中CAMP对PTH有反应为Ⅱ型)。

　　9、甲状旁腺瘤患者，其正常甲状旁腺因受高钙血症的抑制，于腺瘤摘除后可有暂时性的甲旁减。

　　10、其他：无机磷过高、维生素D缺乏、降钙素增高(甲状腺髓样癌)、甲状旁腺激素无作用(假性甲旁低)、含铁血黄素沉着症等

　　二、发病机制

　　1、发病机制

　　(1)新生儿早期甲旁低：正常情况下，新生儿出生时脐血PTH是偏低的，生后12～72h发生低血钙症时，为新生儿早期甲旁低。常见原因有早产、呼吸窘迫综合征、宫内感染、宫内营养不良及糖尿病母亲婴儿等。此外新生儿早期靶器官对PTH敏感性较低，1,25(OH)2-D浓度偏低，血中降Ca素，肾上腺皮质激素偏高，综合因素导致早期甲旁低。

　　(2)新生儿晚期甲旁低：出生2～3天后至一周末，或更迟发生的低血钙病，可能为暂时性甲状旁腺发育不全所致，常见于早产儿、高危母亲所生婴儿、母孕期患有某些内分泌病如糖尿病，甲旁亢等均会影响胎儿甲状旁腺发育及血钙浓度，但数月内可能自愈。

　　(3)家族性甲旁低：早发型为X链锁隐性遗传，生后2周～6个月均可发病;晚发型从婴儿至青年发病，为常染色体显性遗传。这两种类型只表现低钙，高磷血症，PTH免疫活性水平低，而无甲状旁腺抗体。

　　(4)特发性甲旁低：随病因诊断手段的发展，此病逐渐减少。一般在1岁内发病者多为先天性甲状旁腺缺如，如DiGeorge综合征和自身免疫性疾病;少数原因不明者为特发性甲旁低。

　　(5)自身免疫性甲旁低：常发现体内甲状旁腺抗体，并伴有其他自身免疫性疾病和特异器官抗体，有1/3病人同时伴有艾迪生病(Addison病)和皮肤黏膜念珠菌感染。

　　有70%病人的念珠菌病在5岁前发病;而在Addison病病发前已有90%在3岁前发生甲旁低，Addison病通常在6岁后起病，称为多发性内分泌腺功能不全-自身免疫-念珠菌病综合征(multiple endocrine deficiency-autoimmune-candidiasis syndrome)。

　　有10%～25%在不同时期还可伴有其他自身免疫性疾病，如斑秃、全脱发、肠吸收不良综合征、恶性贫血、性功能不全、慢性活动性肝炎、桥本甲状腺炎等。少数病人同时伴有胰岛素依赖型糖尿病和IgA缺乏症。与HLA型无关。

　　2、原发性甲旁低病理生理

　　(1)当各种原因造成PTH分泌减少为正常量1/2时，破骨作用减弱，骨Ca动员减低;肾排磷减少，血磷增高，使1,25(OH)2-D3生成减少，肠钙吸收减少，血钙降低。

　　(2)低血钙使尿钙减少，常在10～20mg/d，高血磷常与Ca2 结合在骨和软组织中沉积，故约1/3病人骨密度增加，而血清碱性磷酸酶正常。

　　(3)钙盐也可沉积在其他器官如脑基底结，血管壁和皮下等。低血钙时，神经肌肉兴奋性增高，出现抽搐、喉痉挛等症状。

　　1、神经肌肉兴奋性增高

　　(1)常见症状有手足搐搦症发作、肌痉、肢体麻木等。当血钙<1.75～2.0mmol/L(7～8mg/dl)、血磷升高>2.26mmol/L(7mg/dl)即可诊断。手足肌肉呈强直性收缩，拇指内收，两下肢伸直足内翻，可为小发作，也可呈全身抽动，似癫痫样发作，易误诊为癫痫。

　　(2)新生儿和小婴儿表现为易受激惹，肌肉震颤、抽搦或惊厥发作。

　　(3)低血钙时可致自主神经兴奋，引起平滑肌痉挛。喉、支气管痉挛使体内缺氧，继发癫痫;肠痉挛引起腹痛，膀胱痉挛致尿失禁;血管痉挛引起头痛，肢体雷诺征现象。

　　(4)少数慢性病例可出现锥体外束症状如肌张力增高，舞蹈症或小脑共济失调等，考虑可能与脑基底节钙化有关。

　　2、外胚层组织器官改变 病程长者皮肤粗糙、脱屑、色素沉着，毛发稀少脱落，头发、腋毛、眉毛或阴毛等可见斑秃或全秃;指趾甲萎缩变形，脆薄表面横沟，常合并白色念珠菌感染;牙齿萌出晚，牙钙化不全，牙釉发育不良，牙釉质脱落。

　　3、白内障 较为多见，多为双侧，在视力减退前5～10年就已有晶体前后皮质的改变，用裂隙灯检查发现早期前后皮质钙沉着。严重者可致失明。

　　4、低血钙致其他脏器症状 精神症状：如烦躁不安，情绪不稳定，或智力发育延迟。手足搐搦常引起过度换气及肾上腺分泌过多，而致相应症状，也可有低血压，甚至心衰。心电图检查可发现QT时间延长，血清钙纠正后，心电图改变也随之消失。

　　5、潜伏性抽搐的体征 有时血钙低但临床无抽搐症状。

　　6、头颅摄片可发现多数患者有基底经节钙化，并可出现锥体外神经症状，包括典型的帕金森病的表现。纠正低钙血症可使症状改善。少数患者可出现颅内压增高与视乳头水肿。

　　1、钙检测 血清钙可低至1.25～1.75mmol/L(5～7mg/dl)，24h尿钙排泄量减少，常在20～30mg以下。

　　2、血生化检测 血清磷常高达2.26～3.88mmol/L(7～12mg/dl)，碱性磷酸酶正常或减低。1,25(OH)2D3减低。在肾功能正常情况下，为使以上数值准确，应排除因饮食或其他因素干扰，应在定钙定磷饮食三天后测定才可靠。

　　3、血清放免测定PTH iPTH减低，如检测技术成熟、PTH增高，很可能为假性甲旁低，当iPTH低时也应根据临床和血清钙、磷指标综合分析诊断。

　　4、心电图检查 可见心动过速，Q-T间期延长，S-T段延长，伴异常T波。

　　5、头颅X线或头颅CT检查 头颅X线摄片约有20%显示基底节钙化，少数病人尚有松果体及脉络丛钙化;CT扫描较之X线摄片更敏感，能更早及更多地发现颅内钙化灶。

　　6、骨X片检查长骨可见骨密度增高，手骨片可见到掌骨骨密度增加。

　　7、脑电图 惊厥发作时可有弥漫慢波或棘-慢综合波，亦可有顶枕区单个尖波，血钙升高后恢复正常。可见广泛性慢波，长期病人造成脑电图不可逆病变。应与癫痫、低血镁鉴别。

　　8、尿液检查 尿钙与尿磷减少甲旁减所致的尿钙减少，较之软骨病的尿钙减少为轻，因为前者系继发于血钙降低，而后者血中PTH大多增高，可促使肾小管对钙的重吸收。因PTH能抑制肾小管对磷的重吸收，故PTH不足时尿磷的重吸收增加而排磷减少。

　　尿中cAMP降低尿中的cAMP是PTH的一项功能指标，因此，甲旁减患者尿中的cAMP大多低于正常。

　　一、治疗

　　1、抽搐发作期

　　(1)应用10%葡萄糖酸钙溶液10～20ml加入10%葡萄糖溶液中慢速静脉输入10min(每10毫升中含钙元素90mg)。也可按每次1～2mg/kg给钙，必要时可给2次。急性期治疗应每天测血钙和心电图，直到临床症状缓解或血钙上升到6.75mmol/L(7mg/dl)。如果病人在2～3周内曾经使用过强心苷类药物要 小心，应该将血钙维持在正常下限，切忌使用大剂量钙剂，因为高钙血症使心脏对强心苷极为敏感，容易发生心律不齐甚至猝死，因此最好停用强心苷类药物。

　　(2)要保持呼吸道通畅，缺氧严重时吸氧气。抽搐时可给镇静药如地西泮(安定)、苯妥英钠等。

　　(3)急性期维生素D治疗：维生素D2或二氢速固醇(dihydrotachysterol)，维生素D2小婴儿0.1～0.5mg/24h，儿童为0.5～1.0mg/24h。1mg的维生素D2或维生素D3含有4万U生物活性。目前提倡应用1,25(OH)2D3 (calcitriol)，最小剂量为24h给0.03～0.08μg/kg，1～2μg/d非常有效。

　　2、维持治疗期

　　(1)钙制剂：每天应用1～2g元素钙。如果甲旁减患者血钙低至2.0mmol/L，但无手足抽搐或只有轻微的神经-肌肉症状，可以只口服钙剂，200mg元素钙每天2～4小时1次，或者加口服维生素D或其衍生物即可，不必静脉推注钙剂。

　　(2)维生素D：维生素D2，用量5万～15万U/d(1.25～3.75mg)或者1,25(OH)2D3，50μg/24h，24h给2000～5000U，经治疗血清1,25(OH)2D水平接近正常。一般应用1,25(OH)2D，1～4天开始发挥作用，半衰期为9天。药效为维生素D的20倍。用此药应注意维生素D中毒。

　　(3)镁的补充：当血镁浓度低于0.6mmol/L(1.5mg/dl)时，补充硫酸镁24h给70～150mg/kg。

　　3、术后甲旁减 应补充甲状腺激素。如伴有肾上腺皮质功能减退，应及时补充皮质醇，但需注意的是皮质醇与维生素D有明显的拮抗作用，并可增加尿钙排泄、减少肠钙的吸收，加重低钙血症，因此如使用皮质醇需及时调整维生素D和钙剂的剂量。

　　4、氢氧化铝凝胶 可与肠道磷酸盐结合，同时刺激肾脏合成1,25-(OH)2D3，从而促进肠钙吸收;但是长期摄人铝化物，可以影响磷的吸收，干扰磷化物代谢;降低三磷酸腺苷，影响PTH的活性;引起铝过多或慢性铝中毒。因此，在大剂量应用维生素D的患者应慎用或不用铝剂。

　　5、饮食治疗 饮食上应采用高钙、低磷饮食，限制牛奶等乳制品、蛋黄、菜花等高磷食品的摄入。尽量避免应用能加重低血钙的药物，如避孕药、糖皮质激素、地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥(苯巴比妥钠)等制剂，即使使用亦不宜长期使用。

　　二、预后

　　甲旁低预后较好，若能早期控制低血钙，智力发育可不受影响。对已造成继发性癫痫的甲旁低病儿，影响智力，并须同时进行抗癫痫治疗。

　　小儿甲状旁腺功能减退症预防：

　　1、预防新生儿甲旁低 新生儿甲旁低常见于早产儿，高危新生儿，宫内感染及宫内营养不良等;或高危母亲所生婴儿，母孕期患有某些内分泌病如糖尿病等。因此，应做好孕期和围生期各种保健工作，防止上述病情出现。

　　2、预防遗传性疾病 家族性甲旁低为X链锁隐性遗传，晚发型为常染色体显性遗传。应做好产前检查工作。

　　3、预防自身免疫性疾病 感染常为诱发因素，应积极防治各种感染性疾病。包括做好各种预防接种，加强营养，增强体质等等。

　　4、防止外伤或手术损伤 外科手术摘除或外伤损害甲状旁腺可致本症，改进手术方案，提高操作技术，防止损伤甲状旁腺。

　　5、平衡膳食 营养性疾病可致本症，如维生素D缺乏、镁缺乏、无机磷过高等，因此，应普及科学育儿知识，防止营养性疾病。