小儿乙脑

　　乙脑病毒属于黄病毒科(Flaviviridae)病毒直径40nm，核心30nm，成20面体结构，呈球形，电镜下见此病毒含有正链单股RNA大约由10.9kb组成， RNA包装于单股多肽的核壳C中，包膜中有糖基化蛋白E和非糖基化蛋白M。E蛋白是主要抗原成分，它具有特异性的中和及血凝抑制抗原决定簇，M和C蛋白虽然也有抗原性，但在致病机制方面不起重要作用。病毒分子量为4.2×106。用聚丙酰胺电泳分析乙脑病毒颗粒，发现至少有三种结构蛋白——V1、V2和V3，其分子量分别为9.6×10^3、10.6×10^3和58×10^3。V3为主要结构蛋白，至少含有六个抗原决定簇。乙脑病毒为嗜神经病毒，在胞质内繁殖，对温度、乙醚、氯仿、蛋白酶、胆汁及酸类均敏感，高温100℃ 2 min或56℃ 30min即可灭活，对低温和干燥的抵抗力大，用冰冻干燥法在4℃冰箱中可保存数年，病毒可在小白鼠脑内传代，在鸡胚、猴肾及Hela细胞中生长及繁殖，在蚊体内繁殖的适宜温度是25～30℃，已知自然界中存在着不同毒力的乙脑病毒，而且毒力受到外界多种因素的影响可发生变化。

　　乙脑病毒的抗原性比较稳定，除株特异性抗原外，还具有一个以上的交叉抗原，在补体结合试验或血凝抑制试验中与其他B组虫媒病毒出现交叉反应。中和试验具有较高的特异性，常用于组内各病毒以及乙脑病毒各株的鉴别。

　　另外，根据本病的发病季节和临床特点，中医学认为本病的主要原因是外感暑热疫疠之邪侵袭人体所致，由于受邪的浅深和个体抗病能力的差异，因而临床反映的病情有轻、重及险恶的区别。暑邪虽属温病范围，但与一般温病的传变规律有所不同。乙脑的发病，尤其是重型病例，来势急剧，有“小儿暑温一经发热，即见猝然惊厥”的特点，因而卫、气、营、血各阶段之间的传变界限有时很难分辨。暑为阳邪，易化火动风(高热抽风)，风动生痰(抽风昏迷及痰堵咽喉)。痰盛生惊(痰堵气道，促使抽风)，故“热”、“痰”、“风”三者是互相联系，互为因果的病理转归，临床即出现高热、抽风、昏迷等一系列症状，甚则可致正气内损，正不胜邪，而发生“内闭外脱”的危象。暑多夹湿，故早期阶段的某些病例中，由于暑湿郁阻，而见头痛如裹，身热不扬，胸闷呕恶，神萎嗜睡等湿伏热郁的证候。在疾病后期，由于暑邪伤气、伤阻，筋脉失养，或因余热未清，风、痰留阻络道而产生不规则发热、震颤、失语、痴呆、吞咽困难、四肢痉挛性瘫痪等症状。少数重症病例，因在病程中气、阴耗损，脏腑、经络功能未能及时恢复，可留下后遗症。

　　相关阅读：

　　乙脑疫苗

　　潜伏期一般为10～15天，可短至4天，长至21天。感染乙脑病毒后，症状相差悬殊，大多无症状或症状较轻，仅少数患者出现中枢神经系统症状，表现为高热、意识变化、惊厥等。

　　一、病程 典型的病程可分为下列4期。

　　1、初期：病初3天即病毒血症期，起病急，一般无明显前驱症状，可有发热、神萎、食欲不振、轻度嗜睡，大儿童可诉有头痛，婴幼儿可出现腹泻，体温在39℃ 左右，持续不退，此时神经系统症状及体征常不明显而误为上感，少数患者出现神志淡漠，激惹或颈项轻度抵抗感。

　　2、极期：病程3～10天，此期患者除全身毒血症状加重外，突出表现为脑损害症状明显。

　　3、恢复期：此时患者体温可在2～5天逐渐下降及恢复正常，意识障碍开始好转，昏迷患者经过短期的精神呆滞或淡漠而渐转清醒，神经系统病理体征逐渐改善而消失。部分患者恢复较慢，需达1～3个月以上。重症患者因脑组织病变重，恢复期症状可表现为持续低热、多汗、失眠、神志呆滞、反应迟钝、精神及行为异常，失语或者特别多话，吞咽困难，肢体强直性瘫痪或不自主运动出现，癫痫样发作等症状，经过积极治疗大多在半年后能恢复。

　　4、后遗症期：后遗症与乙脑病变轻重有密切关系。后遗症主要有意识障碍、痴呆、失语及肢体瘫痪等，如予积极治疗也可有不同程度的恢复。昏迷后遗症患者长期卧床，可并发肺炎、褥疮、尿道感染。癫痫样发作后遗症有时可持续终身。

　　二、婴儿乙脑临床特点 发病时可表现为轻泻、流涕、轻咳、喘息、嗜睡、易惊或哭闹，且惊厥发生率高。无脑膜刺激症者比例高，但常有前囟隆起，脑脊液检查正常者较多，并发症少。

　　三、老年人乙脑临床特点 60岁以上患者，发病急，均有高热，病情严重，重型及极重型占86.1%及91.7%。出现昏迷时间早，且持续时间长，部分伴循环衰竭及脑疝，病死率高达66.6%。多并发肺内感染、尿路感染、消化道出血、心肌损害等。

　　四、临床分型 临床上根据病情轻重的不同，可分为以下4种类型。

　　1、轻型：患者神志始终清醒，但有不同程度的嗜睡，一般无惊厥，体温在38～39℃左右，头痛及呕吐不严重，可有轻度脑膜刺激症状。多数在1周左右恢复，一般无后遗症。轻型中枢神经系统症状不明显者临床上常易漏诊。

　　2、普通型：体温常在39～40℃之间，有意识障碍如昏睡或昏迷、头痛、呕吐，脑膜刺激症状明显，腹壁反射和提睾反射消失，深反射亢进或消失，可有一次或数次短暂惊厥，伴轻度脑水肿症状，病程约7～14天，无或有轻度恢复期神经精神症状，无后遗症。

　　3、重型：体温持续在40℃或更高，神志呈浅昏迷或昏迷，烦躁不安，常有反复或持续惊厥，瞳孔缩小，对光反射存在，可有定位症状或体征，如肢体瘫痪等。偶有吞咽反射减弱，可出现重度脑水肿症状。病程常在2周以上，昏迷时间长者脑组织病变恢复慢，部分患者留有不同程度后遗症。

　　4、极重型：此型患者于初热期开始体温迅速上升，可达40.5～41℃或更高，伴反复发作难以控制的持续惊厥，于1～2天内进展至深昏迷，常有肢体强直性瘫痪，临床上有重度脑水肿的各种表现，进一步发展呈循环衰竭、呼吸衰竭甚至发生脑疝，病死率高，存活者常有严重后遗症。

　　五、脑部病变定位

　　1、脑干上位：病变累及大脑及间脑，未侵犯脑干，临床上有昏睡或昏迷，压眼眶时出现假自主运动，或去皮质强直，如颞叶损害可致听觉障碍;若枕叶损害可有视力障碍，视物变形等。眼球运动存在，早期瞳孔偏小或正常，颈皮肤刺激试验时瞳孔可散大，呼吸始终正常。若丘脑下部病变，该部位是自主神经的较高级中枢，又是体温调节中枢，可出现出汗、面红、心悸及心律不齐等自主神经功能紊乱，还可出现超高热等体温调节障碍。

　　2、上脑干部位：病变在中脑水平，同时有第3对至第8对脑神经中的部分神经受影响，患者处于深昏迷，肌张力增高，眼球活动迟钝，瞳孔略大。对光反射差或消失，呼吸异常。呈中枢性换气过度，引起呼吸性碱中毒，颈皮肤刺激试验可见瞳孔有反应性扩大现象，但反应迟钝。若中枢双侧受损，致锥体束下行通路受损，可引起四肢瘫痪，称去大脑强直，若单侧中脑受损，则呈对侧偏瘫。

　　3、下脑干部位：病变相当于脑桥与延脑水平，伴Ⅸ～Ⅻ脑神经受影响，有深昏迷，压眼眶无反应，角膜反射及瞳孔反应消失，颈皮肤刺激试验无反应，瞳孔不扩大，吞咽困难，喉部分泌物积聚，迅速发生中枢性呼吸衰竭。

　　一、血象 白细胞总数增高，一般在(10～20)×109/L左右，个别可达40×109/L，这与大多数病毒感染不同。白细胞分类中可见中性粒细胞高达80%以上，并有核左移，2～5天后淋巴细胞可占优势，部分患者血象始终正常。

　　二、血清学检查

　　1、特异性IgM抗体测定

　　2、血凝抑制试验：血凝抑制抗体于病程第5天出现，第2周达高峰，可维持1年以上，血凝抑制试验的阳性率可达81.1%，高于补体结合试验，但有时出现假阳性，是由于乙脑病毒的血凝素抗原与同属病毒如登革热及黄热病病毒等有弱的交叉反应，故双份血清效价呈4倍以上升高或单份效价达1∶80以上可作诊断依据，此法操作简便，可应用于临床诊断及流行病学检查。

　　3、补体结合试验：敏感性和特异性较高，抗体出现时间较晚，病后2～3周才开始出现，5～6周达高峰，故不能作早期诊断，一般多用于回顾性诊断或流行病学调查。抗体维持时间约1～2年，抗体效价以双份血清4倍以上增高为阳性，单份血清1∶2为可疑，1∶4或以上为阳性。

　　4、中和试验：中和抗体于发病后第2周出现，持续2～10年，特异性高，但方法很复杂，仅用于人群免疫水平的流行病学调查，不作临床诊断用，近年来，中和试验已为其他测定乙脑病毒抗体的方法所替代，很少采用。

　　5、其他血清学方法：如特异性白细胞黏附抑制试验(LAIT)，蚀斑减少中和试验(PRNT)检查急性患者血清，其阳性率都比较高。

　　6、乙脑病毒抗原测定：用McAb的反向被动血凝法测急性期血清中乙脑病毒抗原阳性率71.5%，是目前较好的快速诊断方法。

　　三、脑脊液检查

　　1、脑脊液常规检查：除压力增高外，外观无色透明，偶呈轻微混浊，白细胞计数多数轻度增加，多在(50～500)×106/L之间(约占80%)，少数可达1000×106/L以上，也有极少为正常者。白细胞计数的高低与预后无关，病初2～5天以中性粒细胞为主，以后则以淋巴细胞为主。蛋白轻度增高，糖正常或偏高，偶有降低，氯化物正常。约有2%～4%的乙脑患者脑脊液常规和生化检查正常。此外，在起病1～2天内脑脊液天冬氨酸转氨酶(AST)活性常增高，对于判断本病预后、脑组织损害有参考意义。脑脊液有变化者需10～14天才恢复正常，个别病例需1个月。

　　2、乙脑抗原测定：采用反向间接血凝法(IRHT)测早期脑脊液中的抗原，阳性率为66.7%，本方法灵敏，简便，快速，不需特殊设备。

　　3、特异性抗体测定：用MAC-ELISA法测定患者脑脊液中乙脑病毒IgM及IgG抗体，并与血清中上述两种抗体出现情况作比较，发现脑脊液中IgM抗体先于血清中出现，病程第2天就可测出，且持续时间较血清中抗体为久，可用于早期诊断。

　　4、病毒分离： 乙脑病毒主要存在于脑组织中，疾病的初期取血液及脑脊液分离病毒，其阳性率很低，在病初早期死亡者的脑组织中可分离出乙脑病毒。

　　5、血气分析： 对重症患者可作血气分析，以便及早发现呼吸功能衰竭及酸碱代谢平衡紊乱等病理生理变化。近年来，国内对部分乙脑呼吸衰竭患者进行测定，发现多以呼吸性酸中毒为主，其次为呼吸性碱中毒。

　　乙脑的CT、MRI特征性表现为双侧丘脑对称性分布的病变。CT上病灶呈低密度，低密度部位主要见于丘脑、中脑及基底节，还可见到脑水肿、伴有脑室扩大的脑萎缩等。部分患者急性早期CT可表现正常。颅脑MRI显示全部病例均有双侧丘脑损害存在，T1加权像病灶多呈混合信号或低信号，T2加权像呈高信号或混合信号，最常见为不同宽度的低信号围绕着高信号中心。质子密度加权像多呈高信号。除双侧丘脑受损外，大脑皮质、小脑、中脑、脑桥中央、双侧基底节、脑室周围白质及颈髓至少还有一个部位有异常信号。

　　乙脑的治疗没有特殊方法，支持疗法和对症处理是必不可少的，特别是目前γ球蛋白，干扰素或皮质类固醇激素的治疗是起决定性作用的，治疗和适当的护理相结合认真把好三关(高热、惊厥、呼吸衰竭)并及时抢救，可使病死率下降。乙脑患者病情发展迅速，应严密观察病情发展，及时进行处理，尤其要抓好极期的抢救，坚持中西医结合治疗，加强护理工作，以提高治愈率和降低病死率。

　　一、急性期治疗

　　1、一般治疗和护理：乙脑患者起病急，病情短期内迅速加重，所以应严密观察病情，及时护理。

　　2、对症治疗：高热、惊厥及呼吸衰竭是危及患者生命的3种主要症状，且可互为因果，形成恶性循环。高热增加耗氧量，加重脑水肿和神经细胞坏死，从而使惊厥加重，而惊厥又加重缺氧，致呼吸衰竭和加重脑部病变，体温升高。必须及时进行处理。

　　3、抗病毒治疗：对乙脑目前尚缺乏有效的抗病毒药物，近来有报道干扰素、利巴韦林具有抗乙脑病毒的作用，其确切疗效有待进一步证实。最近有报道使用单克隆抗体JEV-MCAb治疗乙脑，取得较好疗效，可为本病开辟一条新的治疗途径。

　　4、非甾体类抗炎药(non-steroided anti-inflammatory drug，NSAID)：临床上常用于止痛与抗炎，也用于人免疫缺陷病毒感染，除了能阻止前列腺素合成外，它的治疗作用机制还不明确。近来有人应用阿司匹林、吲哚美辛和水杨酸钠来研究其在日本乙脑病毒在体内播散中的作用，结果发现该类药物能抑制病毒在神经细胞和非神经细胞中的播散。NSAID可通过阻断环氧化酶活力降低前列腺素水平，但这似乎与抗病毒效应不相关。日本乙脑病毒感染可致细胞外信号调节激酶的磷酸化作用下降，而下降的磷酸化作用又可被水杨酸盐所逆转，当细胞预先被丝裂原活化的蛋白激酶抑制物PD98059和SB203580处理后，水杨酸盐则失去了其抑制病毒播散的作用，因此认为丝裂原活化的蛋白激酶经典途径在水杨酸抗病毒效应机制中起重要作用。

　　5、肾上腺皮质激素治疗：国内认为皮质激素类有减轻炎症反应，降低毛细血管通透性，降低颅内压及退热等作用，但它可抑制细胞免疫，降低机体防御能力，增加继发感染机会，因此主张早期短程用于重症患者，达到抗炎退热、减少脑水肿、保护脑血管屏障的作用。一般用地塞米松，成人10～20mg/d，儿童3岁以内为成人量的1/4、4～7岁1/3、8～12岁1/2，分次静脉滴注或肌内注射，至体温下降达38℃以下即减量停药，疗程以不超过5天为宜。有认为疗效不显著，又有降低免疫力的作用，故不主张用。

　　6、有其他继发感染时可按病情选用抗菌药物。

　　7、中医中药治疗：急性期以清热解毒为主，国内有报道用乙脑合剂(生石膏、知母、生地、赤芍、丹皮、钩藤、僵蚕、全蝎、石菖蒲和大黄等)采用直肠点滴，对控制高热、降温止痉和镇静均优于单用西药。

　　针刺止痉可选用人中、合谷、百会、足三里、涌泉等穴位，对呼吸衰竭患者可用针刺辅助治疗，选云门、中府、膻中、涌泉及耳针交感、肺等穴位。此外强刺会阴穴并留针可增加对呼吸中枢的兴奋。

　　二、恢复期的治疗 恢复期需要加强营养，精心护理，防止褥疮，避免继发感染。根据患者症状做智力、语言、吞咽、肢体功能的锻炼，可采用针刺、理疗、按摩、推拿、体疗等，佐以中药口服。恢复期以养阴清热为主，佐以益气养阴、通经活络的方法，除一般针刺穴位外，有用耳针、头皮针、埋线及穴位注射等均有辅助作用。震颤、多汗、肢体强直可用苯海索，成人2～4mg/次，小儿1～3mg/次，2次/d或3次/d口服，或其他镇静剂，发生癫痫者治疗与原发性癫痫相同，如有并发症应积极治疗。

　　预防乙脑的关键是抓好灭蚊、人群免疫及动物宿主的管理。

　　1、灭蚊 是预防乙脑和控制本病流行的一项根本措施。要消灭蚊虫的滋生地，冬春季以灭越冬蚊为主，春季以清除滋生地与消灭早代幼虫为主，夏秋季以灭成蚊为主，同时注意消灭幼虫，灭蚊应贯彻“灭早、灭小、灭了”的原则，喷药灭蚊能起到有效作用，可灭成蚊、孑孓及虫卵。此外，应使用蚊帐、搽用防蚊剂及蚊香、灭蚊器等防蚊措施。

　　2、人群免疫 预防接种是保护易感人群的有效措施。目前大规模生产和使用的疫苗有三种：鼠脑灭活疫苗、细胞培养灭活疫苗和细胞培养减毒活疫苗。

　　鼠脑灭活疫苗采用的是中山株或北京-1株，由于北京-1株可诱生较广的中和抗体应答，而且接种北京株后鼠脑中抗原产量较高，目前北京株已取代了中山株，鼠脑灭活疫苗接种方法，国际上推荐儿童期初免为注射2针，间隔1～2周，初免的防病效率为95%以上，亚洲许多国家采用的方法是初免2针，间隔约4周，1年后加强，嗣后每隔3年加强1次的程序。但是连续加强后免疫力的持续时间尚未确定。由于此种疫苗价格较高，且有疫苗相关不良反应发生，很难大规模使用。

　　相关阅读：

　　接种乙脑疫苗的常见问题

　　去趟农家乐 九个月宝宝患乙脑