单纯性外阴阴道念珠菌病

　　发病原因

　　在假丝酵母菌中，80%～90%病原体为白假丝酵母菌，10%～20%为光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌等。酸性环境适宜假丝酵母菌的生长，有假丝酵母菌感染的阴道pH值多在4.0～4.7，通常<4.5。白假丝酵母菌为双相菌，有酵母相及菌丝相，酵母相为芽生孢子，在无症状寄居及传播中起作用，菌丝相为芽生孢子伸长成假菌丝，侵袭组织能力加强。假丝酵母菌对热的抵抗力不强，加热至60℃1h即死亡，但对干燥、天光、紫外线及化学制剂等抵抗力较强。

　　白假丝酵母菌为条件致病菌，10%～20%非孕妇女及30%孕妇阴道中有此菌寄生，但菌量极少，呈酵母相，并不引起症状。只有在全身及阴道局部免疫能力下降，尤其是局部细胞免疫力下降，假丝酵母菌大量繁殖，并转变为菌丝相，才引发阴道炎症状。

　　一、妇产科范围内假丝酵母菌易感染的多种因素：

　　1、女性生殖器解剖特点：女性内外生殖器相通，与外界接触密切，易与病原体接触，女性生殖道的自我防御机制易受多种因素的作用而被破坏。

　　2、女性内分泌变化卵巢分泌的雌激素和孕激素可影响阴道的pH值，能影响假丝酵母菌的寄居、发芽、蛋白酶和菌落的转换等而致发病。

　　3、假丝酵母菌，尤其是白假丝酵母菌是一种芽生酵母菌，广泛分布于土壤、医院环境，并可经尘埃污染用品、食品。正常人带菌以口腔最高，约80%，其次是肠道约50%，阴道20%～30%，皮肤2%，咽部1%～4%，当假丝酵母菌与机体的共生平衡状态遭到破坏，即可局部大量生长繁殖，引起皮肤、黏膜甚至全身性的假丝酵母菌病，结合女性生殖器解剖特点，与肛门临近，又因正常人肠道内假丝酵母菌带菌率高，故女性也易致病。

　　4、女性内外生殖器菌群复杂，健康妇女阴道内有数十种微生物，影响阴道正常菌群中乳酸杆菌在阴道发挥自净作用，改变阴道pH值，易致菌群失调，使乳酸杆菌和其他革兰阳性菌及厌氧菌的检出率降低，而白假丝酵母菌的检出率明显增高，导致菌群失调而易发病。

　　5、女性特有的妊娠、分娩、性交、免疫功能降低等致发病或交叉感染。

　　6、衣着和妇女卫生用品的影响。

　　7、抗生素的广泛应用甚至滥用，使假丝酵母菌外阴阴道炎的感染明显增加。

　　8、母体感染易致分娩时经产道污染新生儿，使新生儿发生鹅口疮，尿布疹(红臀)、眼、耳，头颅、腋窝等皱褶或其他皮肤部位的感染。若为早产儿、低体重儿、小样儿等更因本身免疫功能不健全，又因此类婴儿分娩后之最初常在保温箱内度日，又常通过各种管道治疗，温度、湿度和管道留置较久均是此类婴儿易患假丝酵母菌感染。

　　综上所述，妇产科中假丝酵母菌感染是一个常见而不可忽视的疾病。

　　二、诱发因素： 假丝酵母菌外阴阴道炎的诱发因素很多，包括易使假丝酵母菌毒力增强因素和降低局部防御机制的有关因素二大类。

　　1、假丝酵母菌毒力增强因素：包括妊娠、糖尿病、外源性激素(雌激素，皮质激素)、紧身合成的内衣裤、偏嗜甜食、菌落的转换等。

　　2、降低局部防御机制的有关因素：

　　(1)抗生素

　　(2)性生活

　　假丝酵母菌外阴阴道炎主要表现为外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不安，异常痛苦，常伴有尿频、尿急及性交痛。

　　急性期白带增多，白带特征是白色稠厚呈凝乳块或豆渣样。若有外阴炎时外阴可见界限清楚的红斑，并且在大的红斑周围，可见小的卫星病灶，有时可见到外阴部的抓痕或外阴皮肤的皲裂。也有分泌物无味而呈黄白色。环境温暖时，如在床上或空气流通受限时，或患者穿紧身衣裤或合成织物时症状会加重。

　　阴道黏膜可见不同程度的水肿、红斑，红斑可延续至子宫颈外口，阴道内分泌物常呈块状黏附于阴道壁，当将块状分泌物擦除后露出红肿的黏膜面。急性期还可见到白色块状物下有受损的糜烂面及表浅的溃疡。

　　有时炎症边缘也有小结节和水泡，如果周围大片组织均已受累，则可见感染区干鳞屑状，边缘清楚(湿疹样变)。裂伤和溃破处常有抓痕。

　　症状的严重程度取决于感染菌属及菌株以及患者的易感性，症状轻者可仅有轻度瘙痒而没有其他的临床症状。假丝酵母菌外阴阴道炎与其他感染细菌不同，酵母菌不会沿宫颈管上升，因此不会引起假丝酵母菌移行相关的继发病症。

　　假丝酵母菌感染常发生在排卵周期的晚黄体期，即月经来潮以前的1周内。

　　妊娠期白假丝酵母菌外阴阴道炎的临床特点是阴道分泌物特别多，几乎所有病例均有严重的外阴瘙痒，且常伴有外阴烧灼感，甚至出现阴道疼痛及刺激感。典型分泌物为乳酪液样。小阴唇多有水肿、红斑，阴道充血明显且常附有白色膜状，剥去白膜，可露出红肿黏膜面。急性期能见到糜烂面或浅表溃疡。

　　儿童假丝酵母菌外阴阴道炎的症状和体征与成人没有区别，但常可见到外阴白斑或花纹。

　　典型病例不难诊断。根据有关病史，诱发因素、症状、体征和实验室诊断很易诊断。

　　对于无症状的阴道寄居及有症状的外阴阴道炎在病原菌及病原菌的特征上无差别。由于假丝酵母菌在无症状的阴道寄居时往往仅见到芽孢而很少见菌丝，故在有症状患者的分泌物中找到芽孢和菌丝即可做出假丝酵母菌外阴阴道炎的诊断。

　　一、直接检查法 是临床最常用检验方法，阳性检出率为60%。其优点是简便，快捷。

　　1、盐水法：取外阴阴道分泌物少许，涂于载物玻片上，加1～2滴生理盐水调和。

　　2、氢氧化钾法：取少许凝乳状分泌物，放于盛有10% KOH或生理盐水玻片上，混匀后在显微镜下找到芽孢和假菌丝。由于10% KOH可溶解其他细胞成分，假丝酵母菌检出率高于生理盐水，检查无症状寄居者的阳性率为10%，而有症状的阴道炎阳性检出率为70%～80%。

　　二、革兰染色法 此方法阳性检出率为80%。取分泌物涂片、固定后，革兰染色，置显微镜下观察，可见成群革兰染色阳性的卵圆形孢子和假菌丝。

　　三、培养法 如疑为假丝酵母菌性阴道炎，多次检查均为阴性，可作真菌培养。取标本接种于沙氏培养基上，放入37℃温箱内，24～28h后观察，可见大量小而白的菌落，取之进行显微镜镜检。培养阳性率几乎均可达100%。作假丝酵母菌培养主要是观察菌落形态、颜色、气味及显微镜下的表现。先放大10倍下检查整个培养板，这已足够能分辨酵母菌细胞、假菌丝体及原壁孢子。进一步可通过生化法检测糖、含氮化合物及维生素的消耗量来分辨不同种属。

　　通常，如果患者有典型的临床表现，且在显微镜下见到芽孢和假菌丝即可做出诊断，不需再作培养，以减少不必要的有关费用支出。但是，由于显微镜检查并非是一种很敏感的方法，因此也常需作真菌培养来确诊。

　　四、菌种鉴别实验 如需确定分辨假丝酵母菌的种类，必须进行发酵试验、同化试验，并就其菌落形态特征进行鉴别。

　　五、pH值测定 具有重要鉴别意义，若pH值<4.5，可能为单纯假丝酵母菌感染，若pH值>4.5，并且涂片中有多量白细胞，可能存在混合感染。

　　六、对于年老肥胖或久治不愈患者 应查尿糖、血糖以寻找病因。

　　妇科假丝酵母菌感染的药物治疗起始于20世纪初，当时只在一些皮肤科局部应用非特殊性的染料溶液进行治疗，仅为对症，其效果也可想而知，这些药物包括甲紫(龙胆紫)、宝石绿、天竺牡丹紫，高锰酸钾、硼酸等。目前均因其毒性而被认为应予弃用，这些药物的作用机制主要对它们可以与病原微生物细胞表面的阴离子发生反应。副作用包括难耐受的皮肤不适、皮肤变色、病人对治疗的依从性较差，尤其是甲紫(龙胆紫)有致癌作用，在医学其他领域中也摒弃。

　　治疗假丝酵母菌感染首先应消除诱因：若有糖尿病应给予积极治疗。及时停用广谱抗生素、雌激素及皮质类固醇激素。勤换内裤，用过的内裤、盆及毛巾均应用开水烫洗。

　　假丝酵母菌外阴阴道炎的治疗有局部用药、全身用药及联合用药(口服加局部)等。选择局部或全身应用抗真菌药物;根据患者的临床分类，决定疗程的长短。

　　单纯性VVC的治疗：局部用药可选择下列药物放于阴道内：①咪康唑栓剂，每晚1粒(200mg)，连用7天;或每晚1粒(400mg)，连用3天;②克霉唑栓剂，每晚1粒(150mg)，塞入阴道深部，连用7天，或每天早、晚各1粒(150mg)，连用3天;或1粒(500mg)，单次用药;③制霉菌素栓剂，每晚1粒(10万U)，连用10～14天。

　　单纯性VVC也可选择口服药物：氟康唑150mg，顿服。也可选用伊曲康唑每次200mg，1次/d，连用3～5天;或用1天疗法，口服400mg，分2次服用。

　　一般用药后2～3天症状减轻或消失，有效率80%～90%。

　　最早用于治疗酵母菌感染的特异性活性药物是多霉菌素，它是20世纪50年代早期分离获得的一种聚烯类抗生素，此后又有许多种抗真菌药物被研制出来。阴道假丝酵母菌病的临床用药，多数为局部用药，近年高效短疗程的口服制剂问世，更使患者易于接受，且适用于经期及未婚女性。阴道假丝酵母菌病药物治疗中要求性伴侣作生殖器真菌培养及适当抗真菌治疗，应同时用药。治疗中症状消失后，须每次月经后复查并巩固治疗1个疗程。

　　1、对初次发生假丝酵母菌感染者应彻底治疗。

　　2、检查有无全身性疾病，及时发现并治疗。

　　3、改善阴道局部环境。 从预防感染角度出发，劝告妇女应穿较宽松的、透气吸湿性好的内裤，保持局部干燥，注意外阴清洁。

　　4、提高机体免疫力。

　　5、严格掌握抗生素应用。

　　6、提倡患病妇女与性伴同时治疗。假丝酵母菌外阴阴道炎是一种性传播性疾病，假丝酵母菌外阴阴道炎患者的性伴其口腔、精液及阴茎冠状沟内均有一定比例的假丝酵母菌阳性率。

　　7、生物制剂应用及含嗜酸乳酸菌的乳制品摄入。具有治疗特性的生物制剂如嗜酸乳酸菌不仅能预防婴儿腹泻、抗生素腹泻，同时也可预防假丝酵母菌性外阴阴道炎及肠道感染，无明显副反应，从而减少对抗真菌药物的依赖性。因此，对易感染假丝酵母菌的患者可试用此生物制剂，其作用可能是恢复正常的菌群比例。

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