儿童消化道出血

　　一、胃肠管道局部病变

　　不同年龄组常见的出血原因有所不同：

　　1、新生儿：

　　(1)上消化道：吞入母血、应激性溃疡、新生儿自然出血病、牛奶不耐受症等。

　　(2)下消化道：坏死性小肠结肠炎、肠重复畸形、肠套叠、先天性巨结肠。

　　2、婴儿：

　　(1)上消化道：吞入母血、反流性食管炎、应激性溃疡、胃炎、出血性疾病、Mallory-Weiss综合征。

　　(2)下消化道：坏死性小肠结肠炎、细菌性肠炎，影响血运的肠梗阻如肠套叠、肠重复畸形。

　　3、儿童：

　　(1)上消化道：细菌性胃肠炎、溃疡病/胃炎、反流性食管炎、Mallory-Weiss综合征。

　　(2)下消化道：肛裂最常见;肠套叠，炎症性肠病、血管畸形、肠血管功能不全、过敏性紫癜、息肉、寄生虫病也不少见。

　　4、青少年：

　　(1)上消化道：溃疡病、炎症、胃底食管静脉曲张、反流性食管炎、Mallory-Weiss综合征、胆道出血、胰腺炎。

　　(2)下消化道：细菌性肠炎、炎症性肠道疾病、息肉、痔。

　　二、全身性疾患

　　消化道出血为全身性疾病的局部表现，血液系统疾患如白血病、血友病、恶性贫血、原发性血小板减少性紫癜等，除有全身皮肤、皮下组织、关节、黏膜出血外，可伴有胃肠道及泌尿系出血。查骨髓、血小板计数、末梢血及出血凝血时间、血块收缩时间等即可确认。

　　一、呕血、黑便与便血

　　呕血代表幽门以上出血，呕血颜色取决于血液是否经过酸性胃液的作用。若出血量大、出血速度快，血液在胃内停留时间短，如食管静脉曲张破裂出血，则呕血多呈暗红色或鲜红色。反之，由于血液经胃酸作用而形成正铁血红素，则呈咖啡色或棕褐色。呕血常伴有黑便，黑便可无呕血。

　　黑便代表出血来自上消化道或小肠，大便颜色呈黑色、柏油样，黑便颜色受血液在肠道内停留时间长短影响，当出血量较大、出血速度较快、肠蠕动亢进，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，酷似下消化道出血;相反，空、回肠出血，如出血量不多、在肠内停留时间长，也可表现为黑便。

　　便血是指大便呈鲜红或深红褐色，出血部位多位于结肠，但是在上消化道大量出血时，由于血液有轻泻作用，会缩短排泄时间，使得大便呈鲜红色。

　　大便性状也受出血量、出血速度的影响，出血量大、出血速度快，大便呈稀糊状;出血量少、出血较慢，则大便成形。

　　二、其他表现

　　其他临床表现因出血量多少、出血部位及出血速度而异。小量出血、出血时间短者可无症状;出血时间长者可有慢性失血性贫血表现，如面色苍白、乏力、头昏、食欲不振等;而短期内大量出血可引起低血容量休克，表现为：

　　1、周围循环障碍：短期内大量出血，可引起循环血量迅速减少、静脉回心血量不足，心排血量减少，表现为头晕、乏力、心悸、出汗、口干、皮肤苍白、湿冷等。

　　2、发热：引起发热机制尚不明确，可能是由于肠腔内积血，血红蛋白分解产物吸收，血容量减少，周围循环衰竭等影响体温调节中枢而导致发热。

　　3、氮质血症：消化道大量出血后，血中尿素氮常升高，首先出现肠源性氮质血症，是由于消化道出血后，血红蛋白在肠道被分解、吸收，引起血尿素氮升高，肠源性氮质血症出现时间早，24～48h达高峰，3～4天恢复正常;当出血导致周围循环衰竭而使肾血流及肾小球滤过率降低，产生肾前性氮质血症，休克纠正后迅速恢复至正常;休克持久造成肾小管坏死，可引起肾性氮质血症，即使休克纠正，尿素氮仍不下降。

　　消化道出血的诊断包括定性、定位，判断出血量和出血速度等两方面。

　　一、定性

　　1、确定所见的物质是否为血：服用一些药物(铋剂、药用碳、甘草等)、食物(草莓、甜菜、菠菜、西瓜、西红柿等)均可被误认为有便血或黑粪症。

　　2、是否为消化道出血：鼻咽部或口腔内咽下的血也可以被误认为消化道出血，阴道出血或血尿也被错认为便血，在诊断前应认真检查上述部位。

　　二、定位

　　消化道出血可由胃肠道本身的疾病引起，也可能是全身性疾病的局部表现。因此，首先要排除全身性疾病，然后鉴别是上消化道还是下消化道出血，鉴别方法如下：

　　1、临床诊断：可根据病史、临床表现、粪便特点进行诊断和鉴别诊断。

　　(1)上消化道出血：既往多有溃疡病、肝胆疾病或呕血史;出血时表现为呕血伴有上腹胀痛、恶心、反酸;大便多为柏油样便，无血块。

　　(2)下消化道出血：既往多有下腹痛、排便异常或便血史;出血时表现为便血，无呕血，伴有中下腹不适。大便多为鲜红或暗红色，大便稀，量多时可有血块。

　　2/辅助检查：活动性出血时，可考虑做下述检查以鉴别。

　　(1)鼻胃管抽胃液检查：如胃液为鲜红色或咖啡样多为上消化道出血，清亮有胆汁则多为下消化道出血。

　　(2)血尿素氮浓度与肌酐浓度比值：无论出血多少，上消化道出血比值比下消化道要高。利用此生化指标可简单区分上、下消化道出血。

　　(3)急症内镜检查：急症内镜检查是指出血后48h内进行者，其敏感度和特异度均较高，是上消化道出血的首选诊断方法，多主张在出血24～48h内进行。此法不仅能迅速的确定出血都位、明确出血原因，而且能于内镜下止血药治疗，如内镜下喷洒去甲肾上腺素、云南白药等。急症内镜检查前应补充血容量，纠正休克、禁食;对于焦虑者，可酌用镇静剂。胃内积血影响窥视时，可将积血吸出，或改变体位以变换血液、血块位置;对于黏附的血块，可灌注冲洗以利病灶暴露，但不必去除黏附血块，以免诱发活动性出血。

　　(4)放射性核素扫描：主要适应于急症消化道出血的定位诊断和慢性间歇性消化道出血部位的探测。其原理是能将亚锝离子还原成锝离子，还原型锝与血红蛋白的β链牢固结合，使活动性出血时红细胞被标记，在扫描中显示出阳性结果。其优点是灵敏度高、无创伤性、可重复检查、显像时间可持续36h。缺点是仅能检出何处有血，而不知何处出血，定性及定位的阳性率不高，但可作为选择性腹腔内动脉造影前的初筛检查，以决定首选造影的动脉，如胃十二指肠内发现有标记的红细胞，则可首选腹腔动脉造影。

　　(5)选择性腹腔内动脉造影：适应证：内镜检查无阳性发现的上消化道出血或内镜检查尚不能达到的病变部位或慢性复发性或隐匿性上消化道出血如憩室炎、血管异常、发育不良或扩张、血管瘤、动静脉瘘等。腹腔动脉和肠系膜上、下动脉可同时进行造影，只要出血量达到0、5ml/min就可发现出血部位，诊断的准确率可达70%～95%。其优点：特异度、敏感度高，并可用做治疗手段，如通过动脉插管灌注加压素或栓塞疗法。缺点是费用昂贵、侵入性检查，有一定的反指征(如凝血机制不全)及并发症(如出血、栓塞)。

　　三、大量出血

　　是指呕血或便血，在短时间内失血量为循环血量的20%～25%，临床上即出现休克症状，需进行抢救措施。

　　四、防止复发

　　基本止血后仍应抓紧定位诊断，以防复发，有以下方法：

　　1、内镜检查：活动性出血时，由于视野模糊，内镜定位诊断阳性率不高，但在出血后24～48h进行内镜检查，阳性率可达80%～90%，且可发现多病灶出血部位。另外，有些病变即可在内镜下治疗，如注射硬化剂、套扎和钳夹等。

　　2、X线钡餐及钡灌肠检查：一般主张出血停止后10～14天进行。确诊率小于50%。缺点为不能发现急性微小或浅表性病变如浅表性溃疡、糜烂性出血性胃炎等，不能同时进行活体组织检查。优点为方便、无痛，易被患儿接受，对某些出血病因如胃黏液脱垂、食管裂孔疝等诊断价值优于内镜检查。

　　消化道出血治疗原则是：迅速稳定患儿生命体征;评估出血的严重程度;确定出血病灶;明确出血原因，针对病因治疗;制定特殊治疗方法;外科手术治疗。

　　一、迅速稳定患儿生命体征

　　1、一般急救措施：

　　(1)绝对卧床休息：去枕侧平卧，保持呼吸道通畅。避免呕血时将血液呛入气管引起窒息，并保持安静。

　　(2)禁食：禁食时间应到出血停止后24h。

　　(3)吸氧：大量出血后血压下降，血红蛋白数量减少，其带氧功能下降，给予吸氧以确保贫血情况下机体重要器官的供氧。

　　(4)严密观察病情

　　2/积极补充血容量：活动性大出血时，应迅速输血或静脉补液，维持血容量。

　　二、评估出血的严重程度(儿童血容量80ml/kg)

　　1、轻度出血

　　2、中度出血

　　3、重度出血

　　三、确定出血病灶

　　根据病史、临床表现、体征，辅助检查可估计出血部位，如呕血并有黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水，肝功能异常，蛋白电泳示λ球蛋白明显增加，磺溴酞钠实验和吲哚氰绿实验结果较快者，应考虑食管胃底静脉曲张破裂出血，胃镜检查可明确诊断。

　　四、确定出血原因

　　针对病因治疗明确病因者应及时病因治疗。如为药物引起的消化道黏膜病变，应及时停用药物;维生素K缺乏出血症应补充维生素K;如门脉高压症、溃疡病合并穿孔等，应及早手术治疗;血液系统疾病应给予纠正出、凝血障碍机制药，如巴曲霉、冻干凝血酶原复合物。

　　五、制定特殊治疗方法

　　消化道出血分非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类，根据不同的类别采用不同的治疗方法。

　　1、 应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡及肝硬化等。

　　2、 生活要有规律。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。

　　3、 注意药物的使用，应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃粘膜药物。

　　4、 要定期体检，以期发现早期病变，及时治疗，在出现头昏等贫血症状时，应尽早上医院检查。