结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性传染病。全身各个器官都可累及,但以肺结核病为最多见。30年来由于推广了卡介苗接种及应用抗结核药物治疗,结核病流行情况大为好转,但由于、人口众多结核病仍为目前我国常见病。目前,世界结核病流行的两个问题是:爱滋病与结核病在感染及发病上相互间的不良影响和多种耐药结核菌感染,值得注意。
小儿结核病是由什么原因引起的?
结核病的病原菌由koch在1882年从病人的痰中发现,形如杆状,故称结核杆菌。因属于分枝杆菌属,又称结核分支杆菌(mycobacterium tuberculosis)。
结核杆菌侵入人体后,在组织中引起特异性与非特异性的组织反应。结核性炎症的基本组织改变为渗出、增殖与变质。在渗出性改变中渗出物系由炎症细胞、浆液与纤维蛋白所组成,单核细胞与纤维蛋白是其中主要成分。增殖性改变以结核结节及结核性肉芽肿为主,渗出及变质次之,上皮样细胞结节的形成及朗罕巨细胞的存在是结核性炎症的主要特征。在变质过程中其特征改变则是干酪样坏死,常出现在渗出性病变中。结核性炎症的良好结局是吸收、纤维化、钙化与骨化。
一、原发综合征(primary complex)
病菌由呼吸道传入肺部后,在肺泡内产生初染病灶,其部位大都在肺上叶的下部,尤以右侧为多见,靠近胸膜。病灶多1个,偶可有2个或多个。原发病灶初呈脱屑性肺炎或纤维蛋白性肺炎的表现,中心有干酪样坏死,继之增殖性结核结节出现于其周边,而后病灶周围有纤维包膜形成。病菌随病灶周围的淋巴管侵入肺门淋巴结。干酪化淋巴结往往数个粘连,紧贴于支气管壁。总之,原发综合征由四个部分组成,即:
1、肺部初染病灶;
2、支气管淋巴结结核;
3、引导初染病灶至淋巴结之间的淋巴管炎;
4、初染病灶邻近的胸膜炎。原发综合征不仅见于肺部,也可在肠部、咽部、皮肤等处发生。
二、示原发综合征
1、肺部初染病灶;
2、支气管淋巴结结核;
3、引导初染病灶至淋巴结之间的淋巴管炎;
4、初染病灶邻近的胸膜炎。
原发综合征一般都倾向于痊愈,病灶周围形成纤维包囊,中心干酪化物质最后钙化。愈合方式为钙化,是小儿结核病特点之一。但年龄小,感染菌量多,抵抗力薄弱的患者,病变可以恶化,在肺部往往造成下列情况:
1、肺部初染病灶扩大,中间干酪化坏死,形成原发空洞,有时发生支气管、淋巴管或血行播散。
2、支气管淋巴结穿入支气管造成支气管播散性干酪样肺炎,阻塞支气管可造成肺不张或肺气肿,有时淋巴结病灶引起血行播散而成粟粒型肺结核或结核性脑膜炎。
由此可见淋巴系统的广泛受侵和全身性血行播散倾向是小儿结核病的特点。
结核性无支气管的病在大体上可以看到支气管受压变形、粘膜面粗糙、淋巴结支气管瘘及肉芽肿,支气管内有干酪物质栓塞。
此外,肺结核可以引起大疱性肺气肿及蜂窝样肺气肿,在经过治疗后的粟粒型肺结核中较常见。大疱性肺气肿的发生是由于治疗后的干酪化病灶迅速被吸收,空气进入空腔内引起急性扩张所致。蜂窝样肺气肿则由于支气管不完全性活瓣性阻塞所引起;空气可以进入肺泡内,而呼气有困难,致使气体滞留,同时,由于有病变的肺泡壁弹性较差,致易于形成蜂窝样肺气肿。
三、续发性肺结核又称成人型结核。
发病理论:
1、外来的再度感染:原发性结核趋静止后再次感染结核杆菌,病灶往往在肺叶上部。再度感染时组织反应较强烈。病变为浸润性,周围有多量渗出性组织变化。多见于较大儿童或成年人,故有成人型结核之称。
2、内在的病灶复燃。此类病变大多来自原发性血行播散所遗留的陈旧病灶,常见于肺尖部。亦可由已愈合的原发病灶恶化而引起。
续发性结核与原发性结核相比,有下列不同点:续发性结核多位于肺尖,很少累及肺门淋巴结,容易形成空洞并沿支气管播散,在痊愈期有多量的纤维化,甚至有硬化现象,但钙化较少;浸润性病变易发生干酪样坏死,形成空洞,进行支气管播散。有时由于干酪性肺炎纤维局限或空洞的引流支气管发生阻塞,可形成充满干酪样物质的球形病灶,称为结核瘤。其直径一般为2~4cm,多数位于肺上叶靠近胸膜处。
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欲早期正确诊断,必须全面掌握临床表现、化验数据、X线检查和结核菌素试验等资料并进行具体分析:
1、病史 除现病史、既往史和BCG接种史外,应特别注意家庭病史。肯定的结核病接触史对诊断颇有帮助。又应注意发病前急性传染病史,特别是麻疹、百日咳等常为导致结核发病的诱因。此外需询问过去有无结核过敏表现如结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核菌素阳性反应等。
2、临床症状 儿童患者主要表现为低热和结核中毒症状,呼吸系统症状多不明显。如出现咳嗽、多痰、咯血或呼吸困难等,多为病情已经严重的表现。
3、体格检查 肺部物理征不明显,与肺内病变不成比例。只有在病灶范围广泛弥漫或有空洞时,才有相应的体征。浅表淋巴结轻度或中等度肿大。肝脾可轻度肿大。此外应注意有无高度过敏表现,如结节性红斑、泡疹性结膜炎和瘰疬性面容等。
4、X线检查 X线检查能指出结核病的范围、性质、类型和病灶活动或进展情况。重复检查可以有助于结核与非结核疾患的鉴别,也可以作为治疗过程中疗效的判断指标。
初染病灶往往因范围较小、吸收较快而不容易发现,且易被肋骨、胸骨、心脏等阴影所遮盖。初染病灶愈合后多遗留有钙化点。侧位或斜位摄片及断层摄片可以确定病灶或淋巴结的正确位置和范围,证实空洞的有无和支气管有无受压、狭窄等。在诊断肺门附近的病灶时,如发现圆形点状阴影,应与正常的支气管或血管横断影像鉴别。如发现纵隔旁三角形或半圆形阴影,应与肿大的胸腺影辨别。
5、结核杆菌素试验(结素试验)受结核杆菌感染后4~8周,身体对于结核蛋白产生过敏状态,此时如作结核杆菌素试验(结核杆菌素包括旧结核杆菌素OT和提纯蛋白物质PPD),局部可发生反应。表示受试者已受结核菌感染。现已知结素反应属于变态反应第Ⅳ型或称迟发型变态反应。其发生机理是小儿初染结核杆菌后,T淋巴细胞被致敏并大量增生,致敏的淋巴细胞具有抗体样受体。当再次接触抗原即注射结核菌素后,可产生许多淋巴因子,使单核细胞和淋巴细胞积聚在真皮的血管周围,再加上血管渗透性增高,在注射局部形成硬肿为阳性反应。国内通常所用的是旧结核菌素(OT)或提纯蛋白物质(PPD,国内已广泛供应)。旧结核菌素用含有0.3%石炭酸的生理盐水稀释如下:第1号1∶100,第2号1∶1000,第3号1∶10000;即每0.1ml中分别含旧结核菌素1mg、0.1mg和0.01mg(这个剂量等于一个"结核菌素单位")。PPD第1次试验液为每0.1mg含1IU=PPD0.00002mg,第2次试验液为每0.1mgl中含5IU=PPD0.0001mg,必要时作最大强度PPD(250IU=PPD0.005mg),如仍为阴性则可除外结核感染。
6、寻找结核菌 幼儿不会吐痰,常将痰液咽下,故在清晨空腹胃洗出液中可直接涂片染色或进行结核杆菌培养或动物接种。胃液结核杆菌检出率以浸润型肺结核和干酪性肺炎为最高,可达30%~50%;其次为粟粒型肺结核;至于一般原发综合征和支气管淋巴结结核,涂片阳性率为7%~8%,培养阳性率可达15%。胃液、痰或其他分泌物结核杆菌检查有时对诊断有决定性意义,并在治疗上有指导作用。
7、血液检查 急性期时,白细胞可增高到(10~20)×109/L(10000~20000/mm3),伴有中性多形核粒细胞增高,淋巴细胞减少和单核细胞增多(单核与淋巴细胞的比值增高),中性白细胞核左移和出现中毒性颗粒。好转时白细胞数目恢复正常,淋巴细胞增加,嗜酸性白细胞增多。红细胞沉降率多加速。综合临床表现及X线检查可协助判断结核病活动性。
8、周围淋巴结穿刺液涂片检查 淋巴结穿刺液涂片检查,可发现特异性结核改变,如结核结节和干酪性坏死,有助于结核的诊断及鉴别诊断。
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一、结核杆菌素试验(结素试验)
受结核杆菌感染后4~8周,作结核杆菌素试验,局部发生反应,表示受试者已受结核菌感染。
1、试验用试剂:
旧结核菌素OT:含有0.3%石炭酸的生理盐水稀释,一般可用1∶1000或1∶2000稀释液,即每0.1ml中分别含旧结核菌素0.1mg和0.05mg.。
提纯蛋白物质PPD:第1次试验液为每0.1mg含PPD0.00002mg,第2次试验液为每0.1mglPPD0.0001mg,必要时作最大强度PPD(250IU=PPD0.005mg)。
2、测试步骤:
第一次注射后48至72小时检查结果:呈阳性,考虑感染;呈阴性,在1至3周后给予第二次测试。
第二次注射后48至72小时检查结果:呈阳性,考虑以前的感染;呈阴性,考虑未感染
3、判断
以72小时为观察反应时间,48-96小时内皆可测量反应,记录方法是将测得的硬结横径毫米数×纵径毫米数表示。如有水泡、硬结、坏死和淋巴结炎时,另作记录。
阴性反应:无硬结或硬结平均直径<5mm者。
阳性反应:硬结平均直径在5mm或5mm以上者为阳性。5-9mm为一般阳性;10-19mm为中度阳性;20mm以上局部有水泡,出血、坏死及淋巴管炎者均为强阳性。
4、注意事项:
结素反应仅表示结核杆菌感染,并不表示患病及病变活动性。
身体对结核的过敏性在下列情况下可以减弱或暂时消失:
(1)原发或继发免疫缺陷。
(2)急性传染病如麻疹、百日咳、猩红热及肝炎后1~2月内。
(3)严重结核病如粟粒型肺结核、干酪性肺炎和结核性脑膜炎时。
(4)应用肾上腺皮质激素治疗和免疫抑制剂时。
(5)体质极度衰弱,如重度营养不良、重度脱水、重度水肿等。
二、X线检查
可查出结核病的性质、范围、类型和病灶活动或进展情况。
1、原发型肺结核
(1)原发综合征
边界模糊的云絮状影,可大可小,婴幼儿以大叶型及肺段型多见。自原发病灶引向肺门的淋巴管炎可表现为数条索条状致密影,当病灶周围炎范围较大时则淋巴管炎及淋巴结炎可被掩盖而不能显示。肺门与纵隔增大的淋巴结表现为肿块影。
(2)胸内淋巴结结核
肿瘤型:圆形或椭圆形边缘清楚的致密肿块影片。气管旁的淋巴结肿大。
炎症型:肺门影增大糊,边界不清楚。
2、浸润型肺结核
多见肺尖和锁骨下渗出病灶,边缘模糊片状影,甚至可累及整个肺段或肺叶,以右肺上叶多见。
其中可有空洞形成,多为圆形或椭圆形,可以单发或多发,洞壁厚薄不一。常位于上叶后段或尖段以及下叶背段,以右侧为多。
除非有支气管阻塞,一般无液平;在大多数病例中附近有散在的卫星病灶,有索条状影与肺门相连。对侧肺中部或两侧中、下部可有由支气管播散而来的散在斑点或斑片状影。
3、慢性纤维空洞型肺结核
在肺上、中部显示大量条索状或一状致密影,其中有多发、不规则的空洞存在。可常有上部胸膜增厚,伴有不同程度的肺萎陷,致使胸廓塌陷、肋间隙变窄、肺门影上移。中、下肺部常有肺气肿,肺纹呈垂柳状。两肺中、下部有支气管播散病变。
4、血行播散型肺结核
(1)急性粟粒型结核:
两侧肺野内均匀一致、大小相等的、从肺尖到肺底的粟粒状致密影。
(2)慢性或亚急性血行播散型肺结核:
为大小不一、密度不同、分而不均的多种性质的病灶。
注意事项:
初染病灶往往因范围较小、吸收较快而不容易发现,且易被肋骨、胸骨、心脏等阴影所遮盖。
在诊断肺门附近的病灶时,如发现圆形点状阴影,应与正常的支气管或血管横断影像鉴别。
如发现纵隔旁三角形或半圆形阴影,应与肿大的胸腺影辨别。
三、痰液胃液涂片染色或结核杆菌培养或动物接种
若幼儿不会吐痰,可在清晨空腹胃洗出液中可直接涂片染色或进行结核杆菌培养或动物接种。
胃液结核杆菌检出率以浸润型肺结核和干酪性肺炎为最高,其次为粟粒型肺结核。
四、周围淋巴结穿刺液涂片检查
可发现特异性结核改变,如干酪性坏死和结核结节。
五、血液检查
急性期:白细胞可增高到(10~20)×109/L(10000~20000/mm3),伴有淋巴细胞减少、中性多形核粒细胞增高、单核细胞增多(单核与淋巴细胞的比值增高),中性白细胞核左移和出现中毒性颗粒。
好转期:白细胞数目正常,嗜酸性白细胞增多,淋巴细胞增加,红细胞沉降率多加速。
六、其他
用纯化抗原5和6进行酶联免疫吸附测定法(ELISA法),检测体液中结核杆菌抗体。
用乳胶凝集试验或ELISA法查结核杆菌可溶性抗原。
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一、全身疗法
在全身疗法的基础上,充分调动小儿身体抗病的能力,使特效的抗结核药物更好地发挥抗菌作用。首先应注意合理的营养和休息,选用富含蛋白质和维生素的食物。其中以维生素A及C尤为重要。患儿应居住在空气流通阳光充足的室内,严重的结核病型有发热等中毒症状及高度衰弱者应卧床休息,病情较轻者可根据具体情况作适当的室内室外活动。
二、抗结核化学药物治疗(简称化疗)
自从1944年发现链霉素及异烟肼,于1950年合成和广泛使用以后,化疗已取得了重大进展。使结核病人的疗效大大提高,较常用的抗结核药物有12种,其中属抗生素者6种即链霉素卡那霉素卷须霉素紫霉素环丝氨酸及利福平。前4种为注射用;属化学制剂6种即异烟肼对氨基水杨酸钠1314-TH和1321-TH乙胺丁醇吡嗪酰胺及氨硫脲。
三、激素疗法
肾上腺皮质激素可以减轻中毒症状,降低过敏反应减轻炎症和抑制结缔组织增殖。因此适当地及早应用激素治疗,可促使发热温度下降,食欲增加,渗出吸收。但对结核病变并无特效作用,且个别病例一旦用激素后不易停药,否则症状复现加之,副作用大,因此不应滥用,须严格选择适应证。
四、外科疗法
外科疗法主要用于肺段肺叶切除或一侧肺切除,有时作胸腔内淋巴结摘除术和胸膜剥脱术。适应证大致如下:
1、空洞型肺结核经化学治疗空洞不闭者
2、干酪性病灶或结核瘤经内科治疗缺乏疗效者
3、肺门淋巴结肿大发生广泛的干酪性变化或液化经化学治疗无效,或伴有持久性支气管狭窄及肺不张者可行胸腔内淋巴结摘除术
4、肺组织纤维硬变或钙化灶有反复咯血者
5、肿大淋巴结引起肺不张后发展为支气管扩张者
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一、加强初级保健 要依靠城乡基层医疗网的力量,充分发挥各级医生包括农村医生的作用。临床证明,结核的发病与小儿的健康状况和生活环境有密切关系,应注意合理的营养、良好的卫生习惯,以及对麻疹、百日咳的预防等措施。
二、发现病例及早防治 早期发现是患儿早期治疗的先决条件。定期作体格检查以早期发现疾病。接触活动性肺结核患者的小儿,其感染率、发病率与患病率都较一般小儿显著为高。根据北京儿童医院1962~1965年调查,接触儿童患病率为6.5%,而同时期集体儿童的患病率为0.15%。又根据对活动性肺结核接触儿平均13年随访观察,其累积患病率为6%。因此通过接触者检查小儿有无结核感染或患病是早期发现结核病的一个重要途径。其次,在OT反应呈强阳性的小儿中要特别注意做早期发现工作。结核病虽是一种慢性而极顽固的传染病,但如能及早诊疗,认真随访,是完全可以痊愈的。
三、进行宣教,重视隔离 进行广泛卫生宣教工作,使群众对结核病有正确的认识。作好结核病人家庭的消毒隔离工作,保护小儿使不受传染。集体机构,如托儿所、幼儿园及小学校的保育员及教师应定期检查有无结核病,一旦发现活动性病人应离开工作岗位并彻底积极进行治疗。家庭内雇用保姆或聘请补习教师,应先进行胸部X线透视,保证无结核病。此外注意其他预防措施,如乳牛的管理、乳品消毒、婚前检查、孕期检查、宣传不随地吐痰等。
四、卡介苗(BCG)接种1908年卡氏(Callmette)和介氏(Guérin)二人应用牛型结核杆菌,在5%甘油胆汁马铃薯培养基上,经过13年230余代的反复培养,病菌失去致病的性能,然后制成菌苗(卡介苗,BCG),接种到人体,使受种者产生对结核病的免疫力。据报道BCG有效保护力为14%~80%。BCG自1921年开始应用至今已有70余年,经验证明,BCG接种可以降低结核病的患病率和死亡率。我国解放后才普遍推行BCG接种,效果卓著。
五、化学预防 即服用异烟肼预防结核病,在下列情况可考虑:
1、接触开放性肺结核父母的婴幼儿。
2、新近结素反应由阴性变为阳性的自然感染儿。
3、结素呈强阳性反应的婴幼儿和学龄前儿童。
4、结素阳性并有早期结核中毒症状,但肺部X线检查尚属正常的小儿。
5、结素阳性反应,而同时因其他疾病需用肾上腺皮质激素治疗者。
6、结素阳性反应的小儿患麻疹和百日咳后。预防剂量10mg/(kg·d),疗程6月~1年。
化学预防可达到三种效果:
1、预防儿童活动性结核病。
2、预防青春期结核病复燃。
3、预防肺外结核病发生。
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8673578
宝宝年龄:PPD皮试结果若是一般的阳性不需预防性抗痨治疗,若是强阳性,可以考虑预防性抗痨,但临床上采用预防性抗痨的不多,除非有一些高危因素的才用。具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行!
症 状:肝肿大食欲不振小儿盗汗发热
治疗费用:500元以上
发表时间:2011-02-20 23:00:24 回复(0)有用(2)
8673567
宝宝年龄:"我儿子2岁半,最近因感冒,咳嗽.流鼻涕.咽喉红肿,引起肺炎支原抗体(阳)性...PPD试验好象是一个(+)!
请问,治疗结核病和肺炎支原抗体,这两种需要多长时间.才能完全健康!!"
症 状:小儿盗汗脓痰咳嗽咯血
治疗费用:500元以上
发表时间:2011-02-20 21:44:33 回复(0)有用(0)
9530542
宝宝年龄:我儿子去做了PPD检查,结果为牛型16mm*12mm,17mm*12mm(双胞),他们是接种过卡介苗的,为什么还这样。。。
症 状:食欲不振小儿盗汗发热痰鸣音新生儿气促
治疗费用:500元以上
发表时间:2011-02-20 10:15:11 回复(0)有用(0)