胎盘早剥

　　一、纠正休克

　　患者入院时，情况危重、处于休克状态者，应积极补充血容量，纠正休克，尽快改善患者状况。输血必须及时，尽量输新鲜血，既能补充血容量，又可补充凝血因子。

　　二、及时终止妊娠

　　胎盘早剥危及母儿的生命安全。母儿的预后与处理是否及时有密切关系。胎儿未娩出前，胎盘可能继续剥离，难以控制出血，持续时间越长，病情越严重，并发凝血功能障碍等合并症的可能性也越大。因此，一旦确诊，必须及时终止妊娠。终止妊娠的方法根据胎次、早剥的严重程度，胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定。

　　1、经阴道分娩：经产妇一般情况较好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，可经阴道分娩，先行破膜，使羊水缓慢流出，缩减子宫容积。破膜后用腹带包裹腹部，压迫胎盘使之不再继续剥离，并可促进子宫收缩，必要时配合静脉滴注催产素缩短产程。分娩过程中，密切观察患者的血压、脉搏、宫底高度、宫缩情况及胎心等的变化。有条件者可用胎儿电子监测仪进行监护，更能早期发现宫缩及胎心的异常情况。

　　2、剖宫产：重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者;胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者;重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，处于危险之中又不能立即分娩者;破膜引产后，产程无进展者，均应及时行剖宫产术。术中取出胎儿、胎盘后，应及时行宫体肌注宫缩剂、按摩子宫，一般均可使子宫收缩良好，控制出血。若发现为子宫胎盘卒中，同样经注射宫缩剂及按摩等积极处理后，宫缩多可好转，出血亦可得到控制。若子宫仍不收缩，出血多且血液不凝，出血不能控制时，则应在输入新鲜血的同时行子宫切除术。

　　三、并发症处理

　　1、产后出血： 胎盘早剥患者容易发生产后出血，故在分娩后应及时应用子宫收缩剂如催产素、麦角新碱等，并按摩子宫。若经各种措施仍不能控制出血，子宫收缩不佳时，须及时作子宫切除术。若大量出血且无凝血块，应考虑为凝血功能障碍，并按凝血功能障碍处理。

　　2、凝血功能障碍：在迅速终止妊娠，去除病因的基础上，才能阻断促凝物质继续进入母血循环，从而阻止DIC发展。

　　3、急性肾功能衰竭，应根据中心静脉压的测定及时补充血容量，出现少尿(<17ml/h=或无尿，应静注呋塞米40～80mg，必要时重复，3h后尿量仍不增加者按急性肾功能衰竭处理。

　　A、少尿、无尿期处理：尿量<400ml/24h或<17ml/h为少尿;<100ml/24h为无尿。a.防治水中毒，严格限制液体入量，准确记录出入水量，每天液体需要量800ml(不显性失水量)加每天异常损失量(呕吐、腹泻)加前1天尿量，减去400ml(内生水量)即为当天液体入量。b.饮食控制，在少尿早期(48～72h)应禁食蛋白质，少尿3～4天后病情好转，蛋白质的摄入可按每天0.5g/kg计算，应用丙酸睾酮可减少蛋白质分解。c.纠正电解质平衡失调，测定血钾、钠、氯、二氧化碳结合力，注意血气变化。如患者出现呕吐、精神错乱、抽搐、尿素氮≥35.5mmol/L或每天上升>27mmoL/L、CO2CP<15mmol/L、血K >6.5mmol/L，均是血液透析的指征。

　　B、多尿期处理：当尿量≥1500ml/24h，适当补充Na 、K 及H2O、如尿量≥2000ml/24h，液体的补充只须补充尿量的2/3，并需补充K 、Na 、Cl-同时可肌注醋酸去氧皮质酮3mg以减少尿量。

　　四、预防肾功能衰竭

　　在处理过程中，应随时注意尿量，若每小时尿量少于30ml，应及时补充血容量;少于17ml或无尿时，应考虑有肾功能衰竭的可能，可用20%甘露醇250ml快速静脉滴注，或速尿40mg静脉推注，必要时可重复使用，一般多能于1～2日内恢复。经处理尿量在短期内不见增加，血尿素氮、肌酐、血钾等明显增高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭情况严重，出现尿毒症，此时应进行透析疗法，以抢救产妇生命。