多胎妊娠

　　1、遗传因素

　　多胎妊娠有家庭性倾向，凡夫妇一方家庭中有分娩多胎者，多胎的发生率增加。单卵双胎与遗传无关。双卵双胎有明显遗传史，若妇女本身为双卵双胎之一，分娩双胎的概率比丈夫为双卵双胎之一者更高，提示母亲的基因型影响较父亲大。

　　2、年龄及产次

　　年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。Hauser等发现单卵双胎发生率在20岁以下妇女为3‰,>40岁者为4.5‰。双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高，在15～19岁年龄组仅2.5‰，而30～34岁组上升至11.5‰。产次增加，双胎发生率也增加，Chai等(1988)报道初产妇为21.3‰,多产妇为26‰。

　　3、内源性促性腺激素

　　自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素(FSH)水平较高有关。Mastin等(1984)发现分娩双胎的妇女，其卵泡期早期血FSH水平明显高于分娩单胎者。妇女停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎的比率升高，可能是脑垂体分泌促性腺激素增加，导致多个始基卵泡发育成熟的结果。

　　4、促排卵药物的应用

　　多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症。与个体反应差异、剂量过大有关。应用人类绝经期促性腺激素(HMG)治疗过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性排卵，发生双胎的机会将增加20%～40%。

　　一、临床表现及病史

　　1、早孕反应重，子宫增大明显，大于相应停经月份的子宫体重增加过多、胎动频繁。

　　2、孕晚期可有呼吸困难、下肢浮肿、静脉曲张等压迫症状，常伴有贫血。

　　3、腹部可及多个小肢体和两个胎头，听到两个不同速率胎心音，每分钟相差10次以上，两胎心间隔有无音区。

　　有使用促排卵药物史、多胎家族史，在妊娠早期早孕反应发生早、重，在中期易发生下肢水肿和妊高征。由于腹部增大，压迫膈肌，心脏位置移位等，造成呼吸困难。

　　二、诊断依据

　　1、子宫增大超过胎龄，比相应妊娠月份大。

　　2、腹部触及两个或两个以上胎头，两个不同频率胎心，并间隔有无音区。

　　3、超声波检查示两个或更多的胎儿图像和胎心。

　　4、多胎妊娠的妇女发生贫血、妊娠高血压综合征(妊高征)、子痫、低置胎盘的几率要高于单胎妊娠的妇女，与之有关的临床表现都可以发生。

　　一、B超检查

　　B超检查，超声检查是早期诊断多胎妊娠最得力工具，可以在孕6周前后做出诊断，对于减少并发症、改善预后有重要的意义。彩色多普勒可以及时发现异常的动静脉吻合(TTTS)，除外胎儿畸形，B超还可以确定胎方位决定分娩方式。

　　B超是诊断三胎或三胎以上妊娠的有力工具。Daw(1987)认为18～20孕周是诊断多胎较为合适的时间。B超对三胎及四胎诊断的正确率分别达到70%及65%左右，随孕周的增加，诊断准确率也上升。

　　1、病史 家族中有多胎史，用过促排卵药物等，应注意有无双胎的可能。

　　2、体征

　　(1)母亲体重过度增加，不能以肥胖和水肿来解释。

　　(2)宫底高度大于实际妊娠月份(>4cm)。

　　(3)腹部触诊可以触及多个小的胎体。

　　(4)同时记录到两个不同的胎心，两个胎心率之间相差10min(10bpm)。

　　(5)娩出一个胎儿后宫底仍可以触及一个或者多个胎儿。

　　二、血清甲胎蛋白(αFP)测定亦有助于多胎的诊断。

　　Macfarlane的多胎资料表明血清αFP在双胎中明显升高者仅占29.3%，三胎为44.8%，四胎及四胎以上则达80%。因此孕妇血清αFP的筛查有助于发现多胎。

　　一、妊娠期处理

　　1、孕期：确诊为多胎妊娠后，应根据孕妇营养状况，建议调整食谱，以增加热量、蛋白质、矿物质、维生素及必需要脂肪酸的摄入为原则，并适当补充铁剂及叶酸。孕中期后，嘱多卧床休息，可增进子宫血流量而增加胎儿体重;可减低子宫颈承受的宫内压力而减少早产发生率。加强产前检查，以利及早发现与及时治疗并发症，如贫血、妊娠高血压综合征等;系列监测胎儿生长发育情况及胎盘功能。双胎孕妇于35～36孕周住院，三胎及以上之多胎妊娠孕妇，孕中期即住院及卧床休息，酌情应用宫缩掏剂，选择性施行子宫颈环扎术;孕后期应用肾上腺皮质激素促胎肺成熟。

　　2、双胎之一宫内死亡的处理：在当前广泛应用B超检查进行围产监护的情况下，结合临床表现，双胎之一宫内死亡的诊断并不困难。至于是否需要处理，则取决于确诊时间。如果胎儿之一在妊娠早期死亡，死胎可全部被吸收，不需采取措施。孕3个月以后死亡的胎儿，由于躯干尚未完全骨化，组织器官中的水分和羊水逐渐被吸收，不需要采取措施。孕3个月以后死亡的胎儿，由于躯干尚未完全骨化，组织器官中的水分和羊水逐渐被吸收，可木乃伊化而残留在胎膜上;亦可被活胎压缩变平而成纸样胎儿。对于双胎之一在孕中期以后死亡的处理要点在于监护活存胎儿的继续生长发育情况、羊水量、胎盘功能，以及监测母体凝血功能，主要是血浆纤维蛋白原浓度、凝血酶原时间、白陶土部分凝血活酶时间、血小板计数与纤维蛋白降解产物量，并发妊娠高血压综合征者尤需注意。纤维蛋白原在肝脏内生成，肝脏正常时，血浆纤维蛋白原的下降反映消耗程度。慢性弥散性血管内凝血时，可因消耗与生成达到动态平衡而纤维蛋白原下降不明显。倘若另一胎儿继续生长发育良好，孕母血浆纤维蛋白原水平稳定，可以继续观察。在这过程中，一旦血浆纤维蛋白原水平降至2.0g/L(200mg/dl)或估计胎儿出生后可存活，应适时引产，终止妊娠。临产后应备鲜血、纤维蛋白原以防产后出血。如果胎龄<34周，为提高胎儿成活率，可考虑应用小剂量肝素治疗。肝素可对抗凝血活酶，妨碍凝血酶原变为凝血酶;可对抗凝血酶的作用;并能阻止血小板凝集和破坏。由于分子较大，肝素不能通过胎盘，故应用于孕妇不会影响活胎的凝血功能。一般剂量100mg/24h，静脉滴注，用药期间以试管凝血时间指标监护，维持在20分钟左右。通常应用肝素24～28小时后，足以使血浆纤维蛋白原水平回升，尔后酌情减量，适时引产。

　　3、为避免高胎数多胎妊娠以提高妊娠成功率，国外不少学者主张在妊娠早期进行选择性减胎以减少发育中的胚胎个数，使多胎妊娠转变为双胎妊娠，既可达到生育目的，又可消除高胎数多胎妊娠的内险象环生及不良预后。当前所采取的两种操作方法，均在B超检查引导下进行：

　　(1)经腹：选择贴近镜壁、占据宫腔最高位的胎囊，经腹穿刺，进入胎囊、胎儿胸腔或胎儿心脏，注射5%NaCl 3ml或15% KCl 2ml，使胚胎心脏停搏。

　　(2)经阴道：选择接近阴道探头的胎囊，经阴道穹窿穿刺子宫壁再进入胎囊、胎儿胸腔，注射15%kCl 2ml;或将穿刺针通过导管与20ml针筒连接，刺入胎囊后，使针尖贴近胚胎，尔后突然抽吸以导致胚胎心脏停搏。

　　不过，关于高胎数多胎妊娠是否适宜在孕早期进行选择性减胎问题，仍然存在急议。有些学者认为意义不大，易致完全流产，于其事后消极补救，不如事先积极防止，呼呈：①掌握促排卵药物的剂量，尤其是HMG，以免过度刺激卵巢;②减少一次移植配子、胚胎的数目。

　　二、分娩期处理

　　1、分娩方式的选择：关于双胎的分娩方式，围绕分娩发动时的孕周及胎先露组合类型颇多争议。从孕龄角度言，目前认为<34周的双胎妊娠以经阴道分娩为宜。从胎先露组合类型考虑，目前普遍赞同：

　　(1)头-头位双胎，宜阴道分娩，两头碰撞阻碍分娩的可能性极小，除非并发脐带脱垂、前置胎盘、先兆子痫;或胎膜早破继发子宫收缩乏力，经相主尖处理不见好转，否则无剖宫产指征。

　　(2)第一胎儿横位为剖宫产指征。

　　(3)第一胎儿臀位，在无法保证经阴道分娩安全时，亦以剖宫产为妥。Olofsson等(1985)主张妊娠>36周，第一胎儿为臀位时，处理与单胎臀位相同，应行骨盆X线测量，以真结合径115mm及出口前后径+坐骨结节间径+坐骨棘间径=325mm为临界标准，低于此标准者行剖宫产术。

　　关于头-臀或头-横位时，第一胎儿经阴道分娩后，非头位第二胎儿的分娩方式也存在争议。有人主张不论第二胎儿为臀位或横位，一律外倒转成头位。不过，一般认为仍以臀位分娩或内倒转后臀位抽出为上策。以往认为前次剖宫产后容许阴道分娩的准则为单胎、头位、子宫下段横切口，近年来的研究反映不符合上列准则亦可获得母儿良好结局，提示选择适当，剖宫产后双胎妊娠可予试产。

　　至于三胎或三胎以上多胎妊娠的分娩方式，多数主张选择阴道分娩，由于分娩时易于发生胎盘血流灌注不良及胎盘早期剥离等，应快速结束，仅在有产科并发症时施行剖宫产术。

　　2、阴道分娩三产程的处理：双胎妊娠决定经阴道分娩，临产后第一产程的处理，原则上与单胎妊娠无区别。若第一胎儿的胎膜自破并发脐带脱垂，应立即作内诊，用手上推胎先露，避免脐带受压，急行剖宫产。若宫缩乏力致产程延长，可使用常规剂量缩宫素静脉滴注加强宫缩，但效果不显者，宜改行剖宫产。

　　产程进展顺利，在第一胎儿即将出生之前，予以静脉输液，为输血作好准备。娩出第一胎儿不宜过速，以防发生胎盘早期剥离。第一胎儿娩出后，立即断脐，胎盘侧脐带断端必须夹紧，以防造成第二胎儿失血;立即作腹部检查，尽可能扶正第二胎儿使呈纵产式，以防由于宫内压力突然减低及宫腔容积仍然较大，活动范围大而转成横位。阴道检查明确胎产式及胎先露，肯定为头或臀先露后，适当压迫宫底部，密切监测胎心音，耐心等待。若5分钟后，仍无动静而宫缩减弱，在监测胎心的同时，予以人工破膜，或再予静脉滴注常规剂量缩宫素，因过早干预，易使宫内压力降低过快及增加胎儿损伤。鉴于第一胎儿娩出后，子宫收缩使子宫胎盘血流量减少，可能影响宫内胎儿的血氧供给，以及有可能子宫颈缩复形成收缩环影响宫内胎儿娩出，宜争取在20分钟内结束分娩。如发现脐带脱垂或疑有胎盘早期剥离，应及时用产钳助产或行臀位牵引术娩出第二胎儿;如胎头高浮，为抢救胎儿，可行内倒转及臀牵引术。如第二胎儿为横位，可在宫缩间歇期试行外倒转使转成头位或臀位;如不成功，应立即破膜作内倒转及臀牵引术娩出之。在第二胎儿前肩娩出时，静脉推注麦角新碱0.2mg(高血压者禁用)，再加速缩宫素滴注。第二胎儿娩出后，上腹部放置砂袋(1kg重)或用腹带紧裹腹部以防腹压突然下降引起休克。密切观察宫底高度及阴道流血情况，积极处理第三产程以防产后出血。胎盘娩出后，应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，并根据胎盘、胎膜的组成情况，进一步判断为单卵或双卵双胎。产后2小时，产妇血压及心率平稳后，减轻砂袋重量;24小时后撤去。

　　三胎及三胎以上妊娠经阴道分娩的处理与双胎妊娠相仿。

　　3、双胎两头交锁或碰撞的处理：双胎妊娠第一胎儿为臀先露、第二胎儿为头先露时，分娩过程中有可能发生两头交锁，亦即在第一胎儿逐渐下降过程中，第二胎儿的头部已抢先降入骨盆内，以致两个胎儿的颏部相互钩住而造成难产。该种特殊分娩期并发症少见，主要发生于胎儿较小或骨盆过大的产妇，尤其是单羊膜双胎，或第二胎儿的羊膜囊早破的情况下。产程中如发现第一胎儿下降缓慢，即应警惕有两头交锁的可能，及时作X线摄片可明确诊断。一旦发生两头交锁，手法复位相当困难。如第一胎儿存活，以急行剖宫产术为宜。如发现晚，第一胎儿已死亡，可行断头术以保全第二胎儿;要是手术难度高，不宜延迟，应立即剖宫产以抢救第二胎儿。

　　双胎的两个胎儿均为头先露时，倘若胎儿较小而产妇骨盆宽大，有可能两个胎头同时入盆，互相碰撞而导致阻塞性难产。在分娩过程中，如子宫口已将开全而第一胎儿下降缓慢，应及早进行阴道检查。要是结合腹部检查证实第二胎头的最宽部分已低于耻骨联合，可经阴道、子宫颈伸指上推第二胎头让道，使第一胎头得以下降。

　　双胎或多胎妊娠，听起来确实令人高兴。但母体处于超负荷状态，若不合理调节，就会发生许多并发症，导致孕妇、胎儿、婴儿的死亡。因此，怀孕期间应注意以下几个问题。

　　一、预防早产

　　1、卧床休息：妊娠28～30周后，应多卧床休息，必须采取左侧卧位，不宜取坐位、半坐位及平卧位，左侧卧位可以增加子宫血流量，减少胎儿对宫颈的压迫和扩张。

　　2、妊娠到28～30周，需服用硫酸舒喘灵片，每次1片，每日4次，至妊娠37周停药。

　　3、有子宫颈发育不良、内口松弛者，可在妊娠中期行宫颈内口结扎术。

　　4、有先兆早产征兆者，应及时住院接受治疗。

　　二、防治贫血

　　多胎妊娠妇女的血容量比单胎妊娠明显增多，铁的需求量也增大，往往在早期即出现贫血，以后可发生妊娠高血压综合征。为了防治贫血，除加强营养，食用新鲜的瘦肉、蛋、奶、鱼、动物肝脏及蔬菜、水果外，进入妊娠后期，还应每日补充铁剂、叶酸等。每日口服硫酸亚铁1～2片(300～600毫克)，维生素C 300毫克。如果血红蛋白在10克以下，要适当加大药物剂量;如已出现严重贫血或口服药物有困难，可肌肉注射右旋糖酐铁。但需注意的是，服用铁剂期间不要喝茶。

　　三、防止妊娠高血压综合征

　　双胎或多胎妊娠，由于子宫过度胀大，使子宫胎盘受压缺血，易较早发生妊娠高血压综合征，而且程度重。防止方法主要有：

　　1、注意妊娠早期基础血压的变化，以后定期产前检查，测量血压。

　　2、饮食方面，除食用新鲜而富有营养的食品外，还应限制盐、糖及动物脂肪的摄入量。

　　3、生活要有规律，保证每日睡眠在8小时以上。

　　4、生活环境舒适，衣服宽大，质地要柔软。

　　5、如妊娠中期平均动脉压超过11.3～12.0千帕(85～90毫米汞柱)，可适当服用阿司匹林及钙片等。