儿童多动症

　　病因尚不十分明确，目前认为是多种因素相互作用所致。

　　1、遗传因素 在家系研究调查中发现，发现本症具有家族聚集现象。多动症儿童的生身父母儿童期患多动症，成年后患癔症、社会病态和酒精中毒较正常儿童父母多。患儿的双亲患病率20%，一级亲属患病率10.9%，二级亲属患病率4.5%。单卵双生子同病率5l%～64%，双卵双生子同病率33%。

　　2、神经递质系统 研究资料表明本症可能与中枢神经递质代谢缺陷有关，近年来相继提出了DA、NE及5～HT假说。患儿血和尿中DA和NE的代谢产物低于正常儿童，提示5-HT功能失调。另有研究发现多巴胺β羟化酶活性增高与寻找新奇的行为及动作有关，儿茶酚胺氧位甲基转移酶(COMT)活性增高与注意缺陷和敌意有关。去甲肾上腺素、多巴胺和5-羟色胺(5-HT)3种神经递质在多动障碍的发生中起重要作用。Gray认为个体内存在行为促进系统(BFS)和行为抑制系统(BIS)，BFS是一个广泛的行为系统，其功能是促进外向行为、性行为和攻击行为为主动适应环境，其生化基础为中脑多巴胺系统。BIS功能是“比较”现实环境和所期望的行为，“抑制”BFS的不适当行为，由中隔海马系统中的去甲肾上腺素和5-HT共同完成。一般来说，BFS/BIS即多巴胺/去甲肾上腺素加5-HT的相对强度影响某一时点的行为。强BIS儿童表现为注意力持久和对环境的良好辨别能力;反之，BFS相对较强时，则注意力难以保持，外化行为较多，临床上类似多动症的表现。

　　3、发育延迟 临床观察发现，多动症儿童常存在精细协作动作笨拙，左右辨别不能，视、听转换困难，空间位置觉异常等神经系统软体征。并常伴有开口讲话晚、语言发育延迟、言语功能异常、口吃、功能性遗尿或遗粪等问题。许多研究认为这可能是由于中枢神经系统成熟延迟，或是由于大脑皮质的觉醒不足所致。

　　4、社会心理因素 环境、社会和家庭因素的持续存在是诱发和促进多动症的关键。有学者认为不良的社会、家庭和学校环境与境遇性(situational)多动有直接因果关系，而对持续性(pervasive)多动则主要起诱因作用，但对两者的预后影响均大。这些因素包括：不良的社会风气和同伴影响、家庭经济困难、住房拥挤、家庭不和睦、父母关系不和或离异、教养方式不当、过分溺爱或放纵、父母性格不良、母亲患癔症或抑郁症、父母有反社会行为或物质依赖、家庭成员对儿童的身体或心理虐待、儿童的需求不受重视、童年与父母分离、教师教育方法不当等因素均可促使多动症的发生以及持续存在。

　　5、其他因素 各种原因所致的轻微的脑损伤，影响神经系统的功能，都可能导致注意力不集中和活动过度。维生素缺乏、食物过敏，食品的调味剂、添加剂，血铅水平升高，血锌水平降低等也可能促使产生多动症。

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　　1、注意缺陷 主动注意保持时间达不到患儿年龄和智商相应的水平，是多动障碍的核心症状之一。这种小儿的注意很易受环境的影响而分散，注意力集中的时间短暂。因而，他们在玩积木或上课时往往也显得不专心，易受环境的干扰而分心，注意对象频繁地从一种活动转移到另一种活动，好像是因为注意到新的事物而对原来的事物失去兴趣。做功课时也不能全神贯注，边做边玩，不断改变作业内容，不断以喝水、吃东西等理由中断作业，粗心大意，随意涂改，丢三落四，因动作拖拉而使作业时间明显延长。他们对来自各方的刺激几乎都起反应，不能滤过无关刺激，所以注意力难以集中。少数患儿表现为凝视一处发呆，端坐于教室中眼望老师，而内心活动早已飞了出去。轻度注意缺陷时，可以对自己感兴趣的活动集中注意，如看电视、听故事等;严重注意缺陷时，对任何活动都不能集中注意。

　　2、活动过多 多数患儿从幼年起就格外好动。在需要相对安静的环境中，活动量和活动内容明显增多，在需要自我约束或秩序井然的场合显得尤为突出，是多动障碍又一核心症状。活动过度大都开始于幼儿早期，进入小学后因受到各种限制，表现得更为显著。有部分儿童在婴儿时期就开始有过度活动，他们表现格外活泼，会从摇篮或小车里向外爬。当他们开始学步时，往往是以跑代走。患儿稍大，看小人书看不了几页，就换一本，或干脆把书撕了。有时翻箱倒柜，搞得乱七八糟。进入小学后，表现为在教室内过分不安宁和(或)小动作明显多，不能静坐，在座位上扭来扭去，左顾右盼，东张西望，摇桌转椅，话多喧闹，闲不住，常招惹别人，凡能碰到的东西总要碰一下，故意闹出声音以引起别人注意，常与同学发生争吵或打架;常因好插嘴和干扰，易引起老师的厌烦。不遵守课堂纪律和秩序。喜欢危险的游戏，爬高下低，喜欢恶作剧。

　　持续性多动指多动行为发生于学校、家庭和诊室的一种类型，常常发病年龄早、持续时间长、症状严重、可有认知缺陷或智商偏低、学习成绩和人际关系受影响较大。境遇性多动指多动行为仅在某种场合(如学校)出现，而在另外场合(如家庭)不出现的一种类型，各种功能受损程度较持续性多动为轻。

　　3、冲动性 多动儿童由于缺乏克制能力，常对一些不愉快刺激，作出过分反应，常做出不假思考的举动，易激惹，不顾后果，破坏东西。表现为幼稚、任性、自我克制力差、容易激惹冲动，易受外界刺激而兴奋，挫折感强。行为唐突、冒失;事前缺乏缜密考虑，行为不顾后果，以致在冲动之下出现危险举动伤人或破坏行为;事后不会吸取教训。他们要什么，非得立刻满足，否则哭闹，发脾气，经常惹是生非。他们的情绪不稳，会无故叫喊或哄闹，又无耐心，做什么事情都急急匆匆。冲动任性是多动症的突出而又经常出现的症状。为此，有些学者将其作为核心症状来看待。

　　冲动性作为ADHD3种特征性症状之一已被列入DSM-Ⅳ诊断标准之中。ICD-10尚未将此症状作为诊断多动障碍的必备条件，原因之一是目前对冲动性程度的衡量及如何认识和评定缺乏一致的标准。

　　4、学习困难 多动症儿童的智力水平大都正常或接近正常。然而由于注意有缺陷和活动过度，仍给学习带来一定困难，影响了患儿的课堂学习效果及完成作业的速度与质量，造成学业不良，学习成绩与智力水平不相符。部分患儿存在认知功能缺陷，如视觉—空间位置障碍，分不清主体与背景的关系，不能分析图形的组合，也不能将图形中各部分综合成一整体，左右分辨不能，以至于写颠倒字，“部”写成“陪”，将“6”读成“9”，“b”看成“d“、”，甚至分不清左或右。前者的改变，属于综合分析障碍，后者属于空间定位障碍。他们还有诵读，拼音，书写或语言表达等方面的困难，多动症儿童未经认真思考就回答，认识欠完整，也是造成学习困难的原因之一。

　　此外，多动症儿童约有30%～60%伴有对抗障碍，20%～30%的患儿伴有品行障碍，20%～30%的患儿伴有焦虑障碍，20%～60%的患儿伴有学校技能障碍。

　　一般来讲，多动儿童的临床症状波动有时与儿童所处场合不同，从事的活动不同有关。多动症儿童在做作业，从事重复性或需巨大努力的活动及做不新奇的事情时，其注意力的维持最困难。有吸引力，新的情况下或不熟悉的环境中多动症的症状可减轻。在连续而直接的强化程序下比局部的和延迟的强化程序，注意力的维持情况明显好些。在指导语进行必要重复时，儿童多动症完成任务，其注意力的维持问题不大。在没有特别严格的规范和严格的纪律要求遵守的地方，多动儿童与正常儿童几乎无区别。其症状随情景而波动的现象说明了多动儿童表现的症状严重程度受环境的影响，并与其有高度相互作用。

　　5、神经系统异常 半数患儿存在精细动作、协调运动、空间位置觉功能缺陷。动作技巧方面笨拙，如翻手、对指运动、系鞋带和扣纽扣等都不灵便，左右分辨困难。但这些症状无定位意义，随神经系统发育成熟会逐渐好转。神经精神发育异常少数患儿伴有语言发育延迟，语言表达能力差。神经心理学测验表明在注意、记忆、视运动及概括、推理能力方面有发育障碍。

　　一、详尽采集多动症的病史，家族中有无类似疾病或其他神经精神病史，患儿的母孕期情况及幼儿期生长发育的疾病史。

　　二、临床特点：注意力不集中、活动过度、学习困难、性格失和、行为障碍。

　　三、症状诊断标准：

　　如小孩子在两种环境下有多项下述行为，持续6个月以上及影响孩子的学习，社交与家人的关系，便应向医生查询

　　1 、难以注意细节，容易因此犯错

　　2 、难以长时间专注于同一件事，如：学习、日常活动、游戏

　　3 、难以细心聆听别人说话

　　4 、难以按照指引办事，经常无法完成日常事务

　　5 、做事经常缺乏条理，难以妥善安排，如：有关学习，活动，生活等方面的计划

　　6 、抗拒或不喜欢那些需要全神贯注的事情

　　7 、经常遗失日常学习会活动的所需物品

　　8 、很容易受周遭环境，或事情影响而分心

　　9 、常遗忘日常生活中已安排的活动，如：忘记约会时间

　　10 、常手舞足蹈，或在座位上不停地扭来扭曲，难以安静下来。

　　11 、在教室或需要安坐的场合，经常擅自离座

　　12 、在不适当的场合四处跑或攀爬

　　13 、难以安静地游玩或参与休闲活动

　　14 、无时无刻也在活动，像一部不会停下来的机器。

　　15 、多言

　　16 、问题还未问完，就抢着回答

　　17 、难以在游戏或群体中轮候或排队

　　18 、常中途打扰或骚扰别人的活动

　　备注：总分在26分(含26分)以上者，即有多动症可能，分数越高，则可能性越大;分数在30分以上者，即可确定为儿童多动症，会不同程度地影响其正常的学习和生活，需及时治疗。

　　四、病程标准：通常于7岁前起病，病程持续6个月以上。

　　五、排除标准：不是由于广泛性发育障碍、精神发育迟滞、儿童期精神障碍、器质性精神障碍。神经精神系统疾病和药物付反应等引起。

　　六、严重程度分类：

　　轻度：症状符合或稍微超过诊断标准所需症状，仅有微小的或没有学校和社会功能的损害;

　　中等：症状和损害在轻度和重度之间;

　　重度：超过诊断标准所需症状很多，有明显广泛的学校、家庭和伙伴关系的社会功能的损害。

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　　多动症联合治疗较单独治疗效果好。主要采取教育引导、心理治疗、药物治疗相结合。

　　一、心理治疗 行为治疗和认知治疗效果较好。在进行治疗以前，要确定好行为治疗的靶症状，如活动多、学习问题、与同学关系差、冲动或破坏行为、自尊心不足等。在实施的过程中，还要结合认知治疗技术，不断改变治疗计划和教会患儿掌握控制自己的技术。治疗目标选择要恰当，一般选择核心症状或严重行为问题作为治疗目标，如果选择目标不恰当会使治疗无的放矢或适得其反;在确立“新”目标时要考虑安排不同的进度，先从简单、容易的程度开始，一步步慢慢进行，不可操之过急;当新的行为建立以后，为使新的可接受行为能保持下去，要进行适当的奖赏或惩罚，所给奖赏或惩罚的信号要明确，让患儿能心领神会。在学校中要将患儿情况向老师讲明，争取到老师的配合。宜用榜样示范方法为患儿确定目标，在课余时间安排适当的活动，让其过多精力有所出路，在发现其优点的基础上给予表扬，逐渐提高自信心和自尊心。有条件的学校，对多动障碍儿童进行小班教学、个别辅导也不失为一种可靠方法。

　　1、认知行为治疗：认知行为治疗对控制多动行为，冲动控制和侵略行为是有效的。Douglas描述了治疗该类行为是教每个人停下来，看一看，听一听，想一想。该技能通过语言的自我指导，角色排演，自我奖赏和自我表扬的方法，改善和矫正了患儿行为问题。短期行为治疗比长期效果好。儿童的认知心理治疗一般限制为10～15次/1疗程，1h/次。

　　2、特殊教育项目：很多多动孩子不喜欢自始至终的参加一种活动，在大多情况下，注意力不能集中，使其不能很好的完成学习任务并导致学业困难。某些的国家1/3的多动症儿童因特殊的学习困难被安排接受1～2年的特殊教育，帮助其解决在学校较易发生的沮丧和缺少学习动机问题，该种特殊教育不对孩子贴上落后或学习迟滞的标签，使其教育环境和方法适于多动症儿童;合并用一些药，促使这类儿童在学业中发掘自己的潜力，帮助他们提高学习成绩，使其学业水平与其智力水平能保持一致。

　　3、社会化的技能：儿童不限于在班内的学业和行为问题，在家庭内外也均有一些人际关系问题，指导多动症儿童社会交往技能是很困难的。然而在有条件情况下，很有必要让多动症儿童与有同情心的伙伴多接触，如加入某些运动队的活动，不是仅要求多动症儿童运动完成某些运动活动，而是为多动儿童提供完成社会化的环境。

　　4、躯体的训练项目：多动儿童可从渐进的躯体训练项目得到益处。因他们在团队的集体活动中交往有困难，易使体育活动成为他们的负性经验。而躯体的训练项目是个体运动，可指导他们控制冲动和攻击行为，使他们听从指导，增强自尊心和自信心。躯体的训练包括拳击，柔道，举重，健身，田径运动，游泳，网球等项目，使躯体的外观和感觉处于良好状态将改善躯体活动。不采用团队评定法，多动儿童会更主动的参与多方面的活动。良好的师生关系促进躯体训练的进行，不是简单的躯体训练，而是使儿童在学校全面按指导做事。主要是通过躯体训练项目促使多动儿童更好的自我控制，自律和自尊。近年来，有学者用感觉统合的训练方法治疗儿童多动症，尤其是伴有运动技能障碍者效果很不错。

　　5、父母管理班：因为在家庭内，额外的要求会引起额外的行为，所以父母管理班是需要的。父母常频繁责备儿童的问题行为，父母与多动症儿童之间缺乏明智或中肯的批评。父母需要特殊帮助，以了解如何以较和谐的方式与孩子相处，学习如何选择较合理的期望水平。父母必须学习如何建立良好的方式限制某些行为，指导儿童完成一些家务劳动并负一定的责任。父母需要学习前后一致的、正性的、有效的行为矫正方式。

　　二、药物治疗 治疗此病的药物可分为中枢神经兴奋剂、抗忧郁剂、抗精神病药及抗癫痫剂等，但一般以中枢神经兴奋剂哌醋甲酯或右旋苯丙胺为常用药品。

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　　及早治疗，多动症可能影响终生幸福

　　1、要提倡婚前检查，避免近亲结婚;选择配偶时要注意对方是否有癫痫病、精神分裂症等精神疾患。

　　2、适龄结婚，切勿早婚、早孕，也勿过于晚婚、晚孕，避免婴儿先天不足;有计划地优生优育。

　　3、为了避免产伤、减少脑损伤的机会，应自然顺产，因为临床中发现多动症患儿中剖宫产者所占比例较高。

　　4、孕妇应注意陶冶性情，保持心情愉快，精神安宁，谨避寒暑，预防疾病，慎用药物，禁用烟酒，避免中毒、外伤及物理因素的影响。

　　5、创造温馨和谐的生活环境，使孩子在轻松愉快的环境中度过童年，要因材施教，切勿盲目望子成龙。

　　6、注意合理营养，使孩子养成良好的饮食习惯，不偏食、不挑食;保证充足的睡眠时间。

　　7、尽量避免孩子玩含铅的漆制玩具，尤其不能将这类玩具含在口中。