绝经与抑郁症

　　一、发病原因

　　Avis(1994)对2565名45～55岁的妇女进行了5年的随访，发现围绝经期长于27周的妇女，患抑郁症的危险增加。Gartrell(2000)对253名围绝经期和绝经后的妇女进行了情绪与孕产次数、口服避孕药、月经状况之间关系的调查，发现40%的妇女在绝经时经历了抑郁，其中仅8%接受了抗抑郁治疗，而46%接受了HRT治疗，提示多数妇女把更年期的情绪问题归结为绝经所致。Borissova(1998)调查了322名绝经后妇女，并以295名非绝经的妇女作对照，结果提示绝经后妇女的抑郁和性生活障碍问题突出，20%抑郁，50%焦虑，13%自我评价非常低;这些症状与经济收入、婚姻是否稳定、是否绝经和是否采取HRT密切相关。Bosworth(1999)对581名45～54岁的妇女进行了调查，28.9%的妇女有抑郁症状，该症状与缺乏运动、收入低、服用口服避孕药、绝经症状(睡眠障碍、情绪波动、记忆力下降等)有关，与月经状况无关。Fry(1999)对29名绝经前行预防性卵巢切除的妇女进行调查，结果提示与正常妇女相比，其躯体症状和情绪问题明显突出，对癌症的忧虑并未减少。

　　二、发病机制

　　1、生物学原因 已证实，抑郁症有一定的神经生物学变化基础。主要是大脑神经突触间隙5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)等神经递质含量减少;同时与下丘脑-垂体-肾上腺/甲状腺轴内分泌调节功能的失调有关。

　　2、社会心理学假设 临床研究证实不良生活事件，如离婚、丧偶、下岗、患病均可导致抑郁症的发生，病情加重并促进复发。长期的生活逆境，如慢性疾病、家庭不和、生活拮据、个性消极被动和缺乏社会支持也可诱发抑郁症。

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　　绝经与抑郁症的发病机制

　　抑郁是一种心境状态。抑郁心境常持续2周存在，并以早上最重为特征，白天逐渐减轻，到晚上最轻。抑郁症是以持续、显著的心境低落。缺乏愉快感和动力为主要特征的疾病。

　　一、典型表现 抑郁表现在情绪、行为和躯体三个方面。情绪症状为显著的抑郁心境;丧失兴趣和愉快感;自信心下降或自卑;无价值感或内疚感;感到前途暗淡;出现自伤或自杀的观念或行为。行为症状为进食障碍、注意力难以集中。躯体症状为睡眠障碍;疲乏;精力下降;性欲减退等。

　　二、躯体症状 研究发现抑郁症患者较多地表现出躯体症状(表1)，可涉及全身各系统，如胃肠道症状(上腹胀满、恶心、便秘)、心血管症状(心慌、胸闷、早搏、心动过缓、心前区不适)、皮肤症状(脱发、皮肤瘙痒)以及运动迟缓等。症状多变，严重程度不一，常导致病人反复就诊，接受多项检查，而阴性的结果又驱使病人再次就诊和进一步检查。如此反复，极大地增加了家庭、社会和医疗负担。

　　三、精神症状 抑郁症的病人可能出现幻觉或妄想。

　　四、非典型症状

　　1、食欲增加或体重明显增加。

　　2、睡眠增加(至少增加2小时余)。

　　3、四肢沉重或铅样感觉，有时持续数小时之久。

　　4、个性对人际交往中被拒绝特别敏感，以致使社交功能受损。一般来说，非典型症状常见于抑郁发病年龄较早者，并以女性更多见。

　　五、心境恶劣 是指症状较轻但持续长达数年之久。患者心境抑郁，缺乏兴趣、精力下降、社交退缩、注意力和记忆力下降，感到没有能力、自卑、内疚、易激惹、愤怒、绝望和无助等。心境恶劣的人群发病率为3%～5%。64岁以下的任何年龄段，女性心境恶劣发病率均高于男性。

　　一、ICD-10和DSM-Ⅳ将抑郁症作为一个单列综合征。

　　ICD-10的诊断标准为：

　　1、抑郁症：

　　(1)基本症状：A.几乎整天心境抑郁，几乎天天如此;B.对日常活动缺乏兴趣或愉快感;C.精力减退，易疲劳。

　　(2)附加症状：A.缺乏自信性或自尊;B.不合情理的自责;C.反复出现自杀或想死的念头;D.思维能力减退、注意力不集中;E.精神运动性改变，激越或迟滞;F.睡眠障碍;G.食欲改变;H.性欲明显减退。

　　而且抑郁发作至少持续2周，不伴躁狂症状，并除外精神活性物质的诱因。抑郁症是一个连续谱，严重程度有所不同，轻度抑郁症的诊断标准是基本症状至少2条，附加症状至少3条;中度抑郁症的诊断标准是基本症状至少2条，附加症状至少4条;重度抑郁症的诊断标准是基本症状3条均符合，附加症状5条甚至更多。

　　如果器质性因素导致了抑郁的发生，例如感染性疾病、使用药物或甲状腺功能减退，就不能诊断为抑郁症。因此，有抑郁发作的患者需作必要的实验室检查以排除器质性因素。

　　2、内源性抑郁症：ICD-10将抑郁症伴有的躯体症状统称为“躯体综合征”，而DSM-Ⅳ将其定义为“内源性抑郁症”或“生物学性抑郁”等。其诊断标准是符合抑郁症的标准且有躯体症状，核心表现是明显的身体活动或慢或易激惹，持久地没有愉快感，他人很难使患者高兴起来。

　　3、心境恶劣：表现为：

　　(1)食欲减退或亢进;

　　(2)失眠或睡眠过多;

　　(3)精力低下或疲劳;

　　(4)自我评价低;

　　(5)注意力下降或犹豫不决;

　　(6)绝望感。

　　每天大部分时间均有抑郁情绪，且至少持续2年(青少年至少持续1年)。

　　DSM-Ⅳ还要求：

　　1、抑郁症状至少持续2年，在这2年里，如果有正常心境间歇期，则间歇期不长于几星期;

　　2、无轻躁狂发作;

　　3、两年内抑郁的严重程度或病程，达不到或很少能达到“复发性轻度抑郁症”的诊断标准，方可诊断为心境恶劣。

　　二、对抑郁症的识别

　　临床工作中，非精神科医生仅能识别出很少比例的心理疾病患者。一项对美国华盛顿州526例内科门诊患者的调查发现，内科医师对抑郁症的漏诊率为57%。WHO多中心合作研究资料显示，15个不同国家或地区内科医师对抑郁症的平均识别率为55.6%，我国上海的调查发现，内科医师对心理和精神障碍的识别率仅为21%，远远低于国外水平。

　　抑郁症的识别方法：

　　抑郁症的临床诊断关键在于详细询问病史，了解患者的心理活动和生活经历、工作和家庭生活情况，仔细观察患者的情感反应和行为表现，然后进行综合分析。

　　(1)临床工作中，可从下列几方面进行症状询问;同时，注意观察患者的言谈举止和面部表情，用心觉察患者内心的情感活动。

　　A.你比平时早醒2h，甚至更长时间吗?

　　B.2周来，你的情绪(精神状态)如何?

　　C.你感觉自己和以前有什么不一样?

　　D.你有过不想活的念头吗?

　　(2)抑郁症的客观评定量表：

　　A.Zung抑郁自评量表(SDS)是一个20项问题的测评(表2)。

　　该量表通过20项问题的询问将抑郁症的主要临床症状给予量化评分，间接反映患者的情绪状态，以初步判断患者是否有抑郁症状。注意抑郁症状应是至少持续2周的情绪低落，而不要将正常人3～5天的情绪波动归结为抑郁症状。评分的等级是1～4分，是指在过去2周内没有或很少时间(1分)、少部分时间(3～5天，2分)、相当多时间(6～10天，3分)、绝大部分或全部时间(11～14天，4分)出现了问题涉及的症状。考虑到问卷评定的主观性以及患者会不假思索地随意回答，部分问题以反向提问的方式，即直接问兴趣、感受和想法，而不是抑郁的症状。一般来说，总分大于40分以上者应考虑有抑郁症状存在;分数越高，提示抑郁症状越严重。不过，SDS的评分仅作为临床诊断的参考，最终诊断仍依赖于医师的临床检查。

　　B.汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)。

　　Hamilton编制，是经典和被公认的抑郁评定量表。这一量表，目前有17项、21项和24项等3种版本。HAMD大部分项目采用0～4分的5级评分法，0指无症状，1为轻度，2为中度，3为重度，4为极重度，少数项目采用0～2分的3级评分法，0指无，1指轻至中度，2指重度。表3为24项版本。

　　总分是十分重要的资料，能较好地反应病情严重程度，并可用于评估病情的演变。总分越高，病情越重，若超过35分为严重抑郁，20～35分为轻或中度抑郁，若低于8分则无抑郁症状。HAMDL7项划界分为24分、17、7分。

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　　汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)

　　一、药物治疗：

　　适应证是：

　　1、严重或复发的抑郁;

　　2、有躯体症状(内源性抑郁)或精神病症状的抑郁;

　　3、有自杀观念;

　　4、既往药物治疗有效;

　　5、有情感障碍家族史;

　　6、心理治疗无效。

　　值得一提的是，即使没有上述指征，临床医生经过综合分析，判断患者处于抑郁状态，也可以推荐药物治疗。对多数患者而言，抗抑郁药是改善抑郁心境的首选治疗。

　　SSRIs 类抗抑郁药应用于临床，开创了安全治疗抑郁症的新时代，与三环类(TCA)相比不良反应少，因不良反应而停药的几率低，对三环类药物治疗无效的抑郁障碍亦有效，急性过量服药对生命几乎没有威胁，而且多数病人无须加药。氟西汀是SSRIs 中的一种，是中枢神经系统突触前5-HT 释放后回收的强效抑制剂，与其他SSRIs 药物相比，半衰期最长，达4～6 天，食物不影响其吸收，经过肝脏代谢，肾脏排出。

　　由于抑郁症与5-HT 能和NE 能系统有关，所以又有新型的抗抑郁药面市，它通过5-HT 能和NE 能神经递质的双重作用，以“受体特异性”作用为基础，提高耐受性。米氮平(瑞美隆)是NE 能和特异性5-HT 能抗抑郁药(NaS-SA)的一种。它通过阻断中枢α2-肾上腺素自受体和α2-肾上腺素异受体而增强NE 能和5-HT 能系统的神经传导。米氮平(瑞美隆)能加速5-HT 能神经元胞体的放电，促进5-HT的释放，兴奋5-HT1 受体，阻断5-HT2 和5-HT3 受体，基于特异性作用于受体的机理，故没有抗胆碱能、抗肾上腺素能及典型的SSRIs 的副作用，并能改善睡眠和抗焦虑。米氮平(瑞美隆)应在睡前一次口服，有效剂量在15～45mg，病情完全缓解后仍然需要维持治疗4～6 个月。

　　了解患者是否伴有躯体症状、精神病症状、非典型症状或季节性，有助于选择有效的治疗方法。应该特别提醒患者及其家属，服药1～2 周后才会产生明显的疗效，最佳疗效要到服药后4～8 星期才能体现出来。由于初始服药2 周药物尚未显效，患者心境仍然低落，但活动性却有提高，有自杀念头的患者更容易将自杀计划付诸于行动，因此危险性较高，应该加强监护。

　　抑郁症急性期需药物治疗6～12 周，待症状缓解后巩固治疗4～9 个月，然后维持治疗1 年或更长时间。否则，抑郁症很容易复发。尽管药物治疗能够缓解抑郁症状，但几乎不能够预防复发。对有两次以上明显重症抑郁发作的患者，应鼓励服药数年，以预防复发。值得特别注意的是，通常抗抑郁治疗依从性不好，一些患者在症状好转后常常自行减量甚至停药。

　　二、心理治疗：

　　适应证是：

　　1、既往心理治疗有效;

　　2、患者愿意接受，而且抑郁症状不严重，也无精神病性症状。经过培训的专业心理医师是进行心理治疗的最佳选择。

　　一般来说老年期抑郁症发病期比青壮年要长，间歇期较短，有的呈迁延病程，多数患者疗效不满意，预后较差。有关本病的预后，Post 曾提出“三分之一”原则，即在老年抑郁中1/3 会有改善，1/3 不变，1/3 越来越差。

　　当在年龄进入老年期的同时，人体出现了许多组织结构与功能的改变。据研究，65 岁以上的老年人若与30 岁健康个体对比，前者的脑重量为后者的56%，脑血流量为80%，最大工作速率为70%。此外，在心、肾、呼吸与代谢功能上也有着明显的下降(Schultz，1973)。可见，随着年事老迈，人的精神功能自然趋于缓慢和欠灵活机敏。当然并非全都如此，有不少老人的精神功能仍保持相当良好。高龄老人的生活方式渐趋单调，愈益孤寂者多。高血压、动脉硬化和心脏病等不少躯体疾病也越来越增多。在躯体衰老多病和家庭地位下降，以及经济不富裕等诸多因素的作用下，高龄者发生的器质性或功能性精神异常者，在人类寿命普遍延长的当今世界中有相对增多之势。采用多元逐步回归分析法，结果表明不良情绪关系最密切的因素是健康状况，家庭关系，婚姻状况，经济来源，年龄与家庭结构等因素。因此，重视老年期的心理卫生，防止老年时期精神疾病的发生，对减少和环节本病的发生有重要意义。

　　老年人在心理卫生保健上，应重视以下几点：

　　1、防止老年期心因性疾病的发生：要改善退休老人的福利待遇，提高其物质生活水平，协调其家庭生活，丰富文化生活内容，并减少精神紧张。对已发生心因性疾患者，应充分地重视环境调整与精神治疗。

　　2、防止老年性谵妄：在伴发躯体性疾病的同时，高龄患者易产生老年性谵妄。故应积极早期防止躯体疾病，注意患者对使用的任何药物的耐受情况。当解除了躯体疾患或营养、代谢失调之后，老年性谵妄是可望恢复常态的。

　　3、注意改善脑功能状态，防止一些缺血性脑疾患导致的精神异常。要防止脑动脉硬化的发展，加强脑血循环。必要时可以进行预防性治疗措施。如服用降血脂、减轻血管脆性、促进小动脉扩张的药物等。

　　4、开展老年心理卫生的宣传与咨询，普及医疗卫生常识，增强老年人的适应能力。以早期发现，及时诊治，减少老年人的心理障碍和精神疾病。

　　在女性中更年期的机体变化比较显著。女性在45～50 岁时，卵巢停止排卵，月经停闭，性腺活动的衰退改变较为突出。随之产生的是整个内分泌系统以及相关的新陈代谢都发生了变化。自主神经也有着明显的失调，因此也影响大脑皮质的高级神经活动。处于更年期的妇女，常有体弱力衰、力不从心以及焦虑、不安感。再加上外貌的日趋衰老和自主神经功能的不稳定，不少人在不同程度上表现出更年期症状群。少数人，在某些精神创伤的促发下，发生了更年期忧郁状态或偏执状态。在青年时期患有情感性精神病者，处于更年期时也易发病，临床多以焦虑抑郁状态为主要病象。处于更年期阶段的女性，要加强体质锻炼，保证充足睡眠并要注意身心健康，注意防止精神创伤和躯体疾病。对已存在了更年期症状群者，要及时采用内分泌等治疗。对疑有情绪反常、疑虑多端者，应早期检查诊治。