-
疾病： 不孕症( 别名：不孕,不孕不育,女性不孕,) 概述： 不孕症系指凡婚后夫妇有正常的性生活、未避孕、同居2年而未受孕的一种病症。 症状： 检查： 子宫输卵管造影 宫腔镜 不孕不育检查 生育镜
不孕症(infertility)系指凡婚后夫妇有正常的性生活、未避孕、同居2年而未受孕的一种病症。婚后2年从未受孕者称为原性不孕;曾有过生育或流产，又连续2年以上不孕者，称为继发性不孕。绝对性不孕系指夫妇双方不论是哪方有先天性或后天性的严重解剖学上的异常或生理性缺陷，不论采用何种方法治疗均无法矫治成功，而致不孕的一种临床征象，如先天性无子宫。相对性不孕系指造成受孕困难的某种病因降低了生育能力，致使患者暂时不能受孕，但通过治疗仍能受孕，如子宫发育不良等。
一、发病原因
不孕的原因可能在女方、男方或男女双方。属女方因素约60%，男方因素约30%，属双方因素约10%。
1、女性不孕因素
(1)外阴阴道因素：
①外阴、阴道发育异常;处女膜发育异常;阴道发育异常;
②瘢痕狭窄;
③阴道炎症。
(2)宫颈因素：
①宫颈发育异常;
②宫颈炎症;
③宫颈赘生物。
(3)子宫因素：
①子宫先天性畸形;
②内膜异常;
③子宫肿瘤。
(4)输卵管因素;
①输卵管发育不全;
②输卵管炎症;
③输卵管周围病变。
(5)卵巢因素：
①卵巢发育异常;
②子宫内膜异位症;
③黄素化未破裂卵泡综合征(luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS);
④黄体功能不足;
⑤卵巢肿瘤。
(6)排卵障碍：
①中枢性影响;
②全身性疾病;
③卵巢局部因素。
2、男性不孕因素
主要是生精障碍与输精障碍。应行外生殖器和精液的检查，明确有无异常。
(1)精液异常：
影响精子产生的因素有：
①先天发育异常;
②全身因素;
③局部原因。
(2)精子运送受阻;
(3)免疫因素;
(4)内分泌功能障碍;
(5)性功能异常
3、男女双方因素
(1)缺乏性生活的基本知识。
(2)男女双方盼子心切造成的精神过度紧张。
(3)免疫因素：
①同种免疫;
②自身免疫;
4、影响因素
影响受孕的一般因素，是排除生殖系统发育异常或生殖系统有器质性病变而影响生育，还有以下因素可影响受孕。
(1)年龄：男性生育力最强年龄为24～25岁，女性为21～24岁。
(2)营养;
(3)微量元素与维生素;
(4)精神因素;
(5)其他方面：不论男女，若存在不良嗜好，也会影响其生育能力，如长期吸烟、酗酒或接触麻醉药品、有毒物质，对男女的生育能力也存在不利影响，还有环境及职业性的污染，如噪音、化学染料、汞、铅、镉等同样可影响妇女的生育能力。
二、发病机制
不孕症是由于多种疾病和病因所致，所以发病机制不尽相同。
一、早期症状
1、月经异常：月经周期改变：月经提早或延迟;经量过多、过少;经期延长;有闭经、痛经、不规则阴道出血。
2、乳房及分泌异常：非哺乳期乳房自行或挤压后有乳汁溢出，多提示有下丘脑功能不全、垂体肿瘤，泌乳素瘤或原发性甲状腺功能低下、慢性肾功能衰竭等疾病，也可以由服用避孕药及利血平等降压药引起，溢乳常常合并闭经导致不孕。
3、阴道炎性疾病致阴道分泌物增多、附件肿物、增厚及压痛。
4、月经前后诸症：少数女性月经前后周期性出现经行乳胀、头痛、泄泻、浮肿、发热、口糜、面部痤疮、风疹块、抑郁或烦躁等一系列症状，常因内分泌失调而黄体功能不全引起，常可导致不孕。
5、子宫内膜发育迟缓、子宫发育不良和畸形。
6、重度营养不良、体型和体重指数(body mass index，BMI)即体重(kg)/身高(m2)异常等等。
二、临床表现
1、性传播疾病不孕
由性交传播的疾病总称为疾病，包括淋病、梅毒、衣原体感染、支原体感染及弓形虫感染等。这些疾病，有的可以引起输卵管梗阻、有的引起子宫内膜炎、子宫肌壁损害、内分泌功能紊乱等而导致不孕;有的引起重要脏器的损害，危及生命;有的在患病期间妊娠可发生流产、早产或死胎。
2、免疫性不孕
正常性生活情况下，机体对生殖过程中任一环节产生自发性免疫，延迟受孕二年以上，称为免疫性不孕症。免疫性不孕症有广义与狭义之分。广义的免疫性不孕症是指机体对下丘脑～垂体～卵巢(睾丸)轴任一组织抗原产生免疫，女性可表现为无排卵、闭经，男性可表现为精子减少或精子活力降低。通常所指的免疫性不孕症是指狭义的，即不孕夫妇除存在抗精子免疫或抗透明带免疫外，其他方面均正常。
3、内分泌失调性不孕
1、排卵障碍与促排卵治疗 正常排卵周期的建立需下丘脑～垂体～卵巢轴功能正常。其中任何一个部位功能障碍都可能导致不排卵，因而引起无月经、月经稀发、功血等，导致不孕。
2、闭经 引起闭经的原因很多。但从不孕的角度看最重要的是确定其闭经的程度，以便诱发排卵，使其妊娠。
4、卵巢性不孕
卵巢是生殖腺器官，在生育年龄期，卵巢长约2.5～5.0cm，宽约1.5～3.0cm，厚约0.6～1.5cm。正常时卵巢位于卵巢窝内。卵巢的主要功能是产生和排出卵细胞，以及分泌甾体激素。若卵巢发育不全、功能障碍或是发生肿瘤等均影响人体发育、健康及生育等。
5、输卵管性不孕
输卵管性不孕是引起女性不孕的主要原因之一，是输卵管粘连、堵塞，影响精子，卵子的运输、结合，而导致的不孕。近年来以性传播疾病(STD)淋菌性，沙眼衣原体性输卵管炎症导致不孕症发病率呈明显增高的趋势，防治生殖道感染，对不孕症至关重要。 第2 输卵管发育异常 输卵管发育异常较少见，也不容易被发现，常与生殖道发育异常并存，导致不孕或宫外孕。
6、子宫内膜异位性不孕
子宫内膜异位症是子宫内膜生长在子宫腔以外的任何部位所引起的妇科疾病。如在卵巢、子宫骶骨韧带、子宫下段后壁浆膜层、子宫直肠陷窝以及乙状结肠的盆腔腹膜等处，亦可在子宫肌层发生，故临床上将子宫内膜异位症分为外在型子宫内膜异位症和内在型子宫内膜异位症。患者常主诉不孕、痛经及盆腔疼痛而就诊。国内外报道子宫内膜异位患者的不孕率达40%左右。
7、子宫性不孕
子宫畸形、发育不良、子宫内膜炎、子宫肌瘤、子宫腔内粘连、子宫位置异常及内膜功能不全，都可影响精子的运行、受精卵着床和胎儿的发育、生长，造成不孕或流产.
8、宫颈性不孕
宫颈疾病引起的不孕占不孕症的5%～10%。宫颈的形态和宫颈黏液的功能直接影响能否有相当数量的精子上游入宫腔获能，宫颈器质性或功能性疾病影响了精液或精子进入并储存在宫颈管内。子宫颈作为精子通过的第一道关隘，其解剖生理上的任何改变均可以影响精子的通过而致不孕。
9、外阴、阴道性不孕
外阴、阴道疾病引起的不孕占不孕症的1%～5%。阴道是性交和精液的容受器，某些外阴、阴道器质性或功能性疾病影响了精液或精子进入并储存在阴道内，或由于其环境变化影响了正常精子的功能而致不孕。
10、减肥过度会引起不孕
合理的脂肪摄入对生育机能的维持至关重要。为了减肥，只吃素食，导致营养不均衡，蛋白质的摄入量锐减，会影响生殖机能导致排卵停止。微量元素严重缺乏也会影响生育能力，如缺铁则难以维持正常的月经量和月经周期，缺锌易导致卵巢功能发育不全，缺碘则有可能引起闭经。.
11、原因不明不孕症
经检查无上述各项原因，也可多年不育。
12、心理因素不孕症
心理性因素同样是导致女性不孕的一个重要原因，它更需要尽早治疗和家人的关心爱护。为了更准确地寻找针对性治疗措施，这就需要我们读懂女性不孕心理。女性不孕患者的心理因素主要体现在：自卑感，心神不安，精神紧张，社交减少，对生活缺乏兴趣，焦躁多虑，失落感，她们不愿和忌讳和他人交谈生育方面的问题，这种现象在农村文化水平偏低的不孕症患者中表现得更为突出，许多女性随着婚龄的延长，年龄的增大，心理上的压力就会更加沉重，从而失去了治愈的信心。
一、实验室检查
1、孕激素试验 判断卵巢有无雌激素分泌可行孕激素试验。
2、雌激素试验 孕激素试验阴性者可以行雌激素试验，以确定孕激素试验阴性原因是否为雌激素水平低下。
3、FSH、LH、PRL测定 适当时测定血中的各种激素水平，可获得卵巢的功能状态及其影响环节等方面较多的信息，检测血清中FSH、LH、PRL、E2可以鉴别卵巢或垂体性排卵障碍于闭经。如确定卵巢是否已丧失分泌雌激素的能力，或因缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾体激素。用放射免疫法测定促性腺激素，按血清FSH、LH、PRL、E2值来鉴别卵巢或垂体性排卵障碍与闭经。
4、GnRH垂体兴奋试验 GnRH垂体兴奋即LHRH试验，它可以区别下丘脑或垂体性闭经，提示GnRH治疗反应。
5、克罗米酚试验 克罗米酚试验方法：Ⅰ度闭经者在停药后阴道出血第5天口服克罗米酚，50～100mg/d，共5天。阳性提示轻度下丘脑型闭经。
克罗米酚可用于判断发育迟缓女性的生殖轴是否正常。
6、促性腺激素试验 克罗米酚试验阴性，孕激素试验或雌激素试验阳性。于撤药阴道出血后第5天肌注HMG 70～150U/d，在连续用药过程中监测排卵，卵泡成熟时，再肌注HCG 5000～10000U/d，有排卵为促性腺激素试验阳性。
7、ACTH兴奋试验 ACTH 20mg，肌注，分别测用药前、后24h尿17-酮类固醇和17-羟类固醇排泄量。PCOS者反应正常，而肾上腺皮质功能异常者17-酮类固醇和17-羟类固醇均明显增高。
8、地塞米松抑制试验 适用于闭经男性化患者。地塞米松0.5mg，每6小时1次，共2天或7天，比较用药前尿17-酮类固醇，17-羟类固醇，血睾酮，血脱氢表雄酮等变化。若垂体-肾上腺皮质轴功能正常，则用药后由于负反馈作用，抑制ACTH，尿17-酮类固醇和17-羟类固醇值降低。但Cushing综合征、肾上腺皮质肿瘤患者则不降低。
9、促甲状腺素释放素(TRH)刺激试验 TRH为一种三肽，能刺激垂体细胞，分泌促甲状腺素与催乳素患者先排尿，卧床休息20min，将100μg TRH溶于生理盐水中快速静脉注射在5，10，15，30与60min抽血作测定，15min内催乳素(PRL)如比基值高5～10倍，此类患者有高催乳素血症的倾向。一般PRL<120μg/L为正常反应，120～150μg/L为可疑，>150μg/L为过度反应。
二、其他检查
1、子宫颈黏液改变
2、阴道涂片
3、黄体酮试验
4、人工周期试验
5、垂体兴奋试验
6、血液激素测定、染色体分析及免疫学
7、连续B超监测卵泡发育及排卵
8、精液化验
9、子宫输卵管造影
10、腹腔镜检查
11、宫腔镜检查
12、输卵管镜
13、子宫内膜组织学检查
14、基础体温测定
相关阅读：
一、无排卵的药物治疗
卵巢激素类药物：
1、雌激素：用以诱发排卵和改善宫颈黏液质量。方法有单纯雌激素周期治疗和雌-孕激素联合的人工周期治疗。炔雌醇(乙炔雌二醇ethinyl estrodiol，EE)，0.05mg，每晚1次，20天为1个周期。连续3～6个周期，停药后排卵，妊娠率为18%。不良反应为胃肠道反应，不增加多胎率。B超证实卵泡成熟、宫颈黏液评分高，仅为轻度排卵障碍可以用大量雌激素(常用苯甲雌二醇、结合雌激素等)模拟雌激素生理峰值，停药36h后产生LH峰值，促使排卵。已烯雌酚由于孕期使用影响胎儿发育，使用减少。
排卵前给予少量雌激素可以改善宫颈黏液，提高妊娠率，用法：炔雌醇0.025mg/d，自月经第5天起连续7～9天。
2、孕激素：在月经周期后半期使用孕激素或雌-孕激素联合治疗，可以改善卵巢功能，促使下一周期排卵。用法：黄体酮20mg肌注，1次/d，用5或10天;可以用黄体酮栓，25mg/栓，阴道栓塞，2次/d，用10天。雌激素水平低下者，在用药期内加服炔雌醇0.025～0.05mg/d。鉴于黄体酮有促进LH分泌作用，对于卵泡发育正常而不排卵者，可以在月经周期第25天仍无排卵时肌注黄体酮25mg，诱发排卵。
3、雌-孕激素周期治疗：有复合法和序贯法两种，两种方法均模拟月经生理周期，使垂体休息，调节下丘脑-垂体功能，停药后卵巢功能反跳，使下次周期排卵。前者使用雌-孕激素的联合治疗如口服避孕药，后者先用雌激素了，后半周期时加用孕激素。
4、非固醇类雌激素类似药物的治疗：
(1)克罗米酚(clomiphene citrate，CC)：又称氯米酚、氯蔗酚胺、生育丸、舒经酚等，是简单安全、有效的一种诱发排卵药物。
(2)他莫昔芬：促排卵效果与氯米酚(克罗米酚)相似，有较强的抗雌激素作用，直接作用于垂体和卵泡，诱发排卵。
(3)促性腺激素：垂体促性腺激素(gonadoptropin，Gn)分泌不足时，不能使卵泡成熟排卵，或使用氯米酚(克罗米酚)不能促使垂体增加分泌促性腺激素而达到排卵时，需要使用外源性促性腺激素刺激卵泡生长直至排卵。
(4)人绝经后促性腺激素：人绝经后促性腺激素尿促性素(human menopausal gonadoptropin，HMG)自绝经后妇女尿中提取。国外商品名为Pergonal或Metrodin，国内商品名为高孕乐。国内外尿促性素(HMG)制剂每支都含FSH∶LH=75U∶75U。尿促性素(HMG)和绒促性素(HCG)两者联合使用的称为尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)疗法，与雌-孕激素联合治疗相比，不仅可以诱发月经，重要的是可促使排卵和妊娠。
(5)绒毛膜促性腺激素：绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadoptropin，HCG)从孕妇尿液中提取的促性腺激素，疗效可靠。
(6)促性腺激素释放激素：促性腺激素释放激素(gonadoptropin releasing hormone，GnRH)以前称黄体生成激素释放激素(LHRH或LRH)近几年又有了长效和强效Gn-RH-激动剂(GnRH-agonist，GnRH-a)提供临床应用。
(7)溴隐亭：溴隐亭(bromocriptine，BC或CB154)，商品名为排卵得(parlodel)，为部分合成的麦角生物碱，主要作用是抑制促乳素分泌，高促乳素血症是引起性腺功能低下的常见原因，在女性内分泌性不孕的20%。
(8)糖皮质激素：在妇产科主要用于替代治疗，或者用于高雄激素血症等。
二、无排卵的手术治疗
1、卵巢楔形切除术：行卵巢楔形切除术后，85%患者月经变规则，妊娠率为63%，多毛消退率为16%。
2、经蝶窦显微手术：经蝶窦显微手术(transphenoidal surgery，TSS)是神经外科的一种重要手术，手术范围小，避免开颅，不引起术后脑萎缩和损伤视神经。手术安全，瘢痕小，死亡率低，小于0.27%。
三、黄体功能不足的治疗
方法：自月经周期第5天起氯米芬(克罗米酚)50mg/d，共5天，无效时增加100mg/d，共5天，国内很少超过150mg/d;也可以补充孕酮，在排卵后基础体温上升的第3天起给予黄体酮10mg/d，肌注，共用10天。使用绒促性素(HCG)，则用绒促性素(HCG )3000～4000U肌注，每3天1次，共3次。
四、输卵管阻塞的治疗 剖腹手术是输卵管阻塞的首选治疗。显微整形手术比在通常的肉眼观察下手术治疗效果为好。手术治疗适用于年龄在35岁以下的患者;确诊为输卵管结核者，一般不再作整形手术;双侧输卵管积水直径在3cm以上者，术后即使管道通畅，受孕机会极小。
1、非手术治疗：是输卵管通而不畅或部分阻塞的首选疗法。
2、手术治疗。
五、宫腔粘连综合征不孕的治疗
治疗原则：分离粘连，防止创面的再次粘连;促进内膜的及早修复。
六、子宫肌瘤不孕的治疗
1、药物治疗：米非司酮(RU-486)对子宫瘤有良好的治疗作用。
2、手术治疗：①经腹子宫肌瘤剔除术;②宫腔镜下子宫肌瘤剔除术;③腹腔镜下肌瘤剔除术;④经阴道子宫肌瘤摘除。
七、发育异常的处理
1、子宫畸形：可在宫腔镜直视下作纵隔矫治手术。
术后妊娠率可高达68%，获得活婴率可高达80%，分娩方式以于妊娠36周后作选择性剖宫产为宜，以防自发性子宫破裂。
2、子宫发育不全：轻度子宫发育不全可予小剂量雌激素治疗，亦可用人工周期治疗3个周期或应用假孕治疗等，可促进子宫发育。
3、外阴阴道发育畸形：处女膜闭锁切开术。
八、子宫内膜异位症不孕治疗
1、假孕疗法
2、假绝经治疗
3、手术治疗
相关阅读：
【视频】中医治疗不孕症有效果
【视频】针灸助孕是神奇的魔法
据有关资料统计，一对正常的育龄夫妇，在具有正常夫妻生活而不采取任何避孕措施的情况下，3个月内约有60%-70%的女子受孕;6个月内约有75%-80%的女子受孕;12个月内受孕率达85%以上。也有的统计1年内受孕者占60%;2年内受孕者占80%;3年内约占90%。从统计结果看，婚后1年内受孕率最高，因此，有人主张将不孕症的时间定为1年。
不孕症在时间的标准上尚未统一，国际妇产科联合会根据多数学者的意见，将不孕症标准定为结婚后2年，我国多数学者也主张以2年为限。美国不孕学会的标准是1年。上述各种规定都是人为拟定的。结合我国情况，将不孕症的年限定为2年，这样可以避免对不孕者过早下结论，又不至于拖延诊治时间。但对结婚较晚者(如30岁以上)应提前进行检查，及早发现问题，及时治疗。
不孕症的原因有2/3在于女方，输卵管阻塞一向是主要原因，但自从普遍重视预防感染及广谱抗生素问世以来，引起输卵管阻塞的产科和妇科炎症已大为减少;另一方面，有关内分泌疾病的认识及检查技术不断进展，对卵巢功能不全所致不孕的诊断率有所提高，所以卵巢性不孕也占重要地位。
预后：不育症虽不是致命性疾病，但造成个人痛苦、夫妇感情破裂、家庭不和，是全世界的一个主要的医学和社会问题。解决不孕、不育、推行节育是我国计划生育和人口控制政策中不可分割的两个方面，应当引起足够的重视。
保健：因为不孕症往往是许多妇科病造成的一种后遗症，故有相当部分的不孕症是可以预防的。及时调治足以影响妊娠的各种妇科病，如月经病、带下病等，尤其是妇科炎症以及月经病中的痛经、闭经、崩漏和月经不调。 尽量减少未婚先孕。未婚先孕者，反复人流药流，往往容易造成继发不孕症或习惯性流产。
不孕症会有来自各方面的压力，又影响着内分泌的调节，必须正确处理。尤其夫妻间感情的调节以及科学方法的掌握，尤为重要。
相关阅读：